Патология шейки. Доброкачественные заболевания шейки матки

Содержимое

Доброкачественные заболевания шейки матки достаточно распространены в области гинекологии. Они возникают у женщин разных возрастных групп, что отражает классификация. Однако некоторые болезни шейки матки, входящие в классификацию, требуют особого внимания. Связано это с тем, что они могут относиться к предраковым состояниям и быть угрозой здоровью и жизни женщины.

Шейка матки является своеобразной трубкой, которая соединяет влагалище и тело матки. В разные возрастные периоды у женщин шейка матки характеризуется определёнными особенностями. Её, так называемую влагалищную часть, покрывают многослойный и плоский эпителий, в то время как непосредственно цервикальный канал выстлан цилиндрическими клетками. Граница между двумя разными эпителиями может располагаться на абсолютно разных участках шеечной части. Это перемещение зависит от гормонального фона женщины и многих внешних факторов. При нарушении этого естественного процесса могут возникать симптомы различных патологий, в том числе и злокачественного характера.

Современная гинекология выделяет патологии шейки матки, которые могут быть:

• фоновыми;
• предраковыми;
• формами рака.

Фоновые заболевания характеризуются доброкачественным течением. Доброкачественные заболевания шейки матки отличаются сохранением нормального процесса размножения клеток и их созревания.

При предраковых и онкологических патологиях возникают процессы, вызывающие гипертрофию, а также пролиферацию ткани. Кроме того, предраковые состояния характеризуются нарушением в созревании и размножении клеток.

При отсутствии адекватной диагностики, включающей цитологическое исследование, предраковые патологии могут перейти в рак

Факторы, способствующие развитию заболеваний шейки матки

• половых инфекций;
• повреждения целостности ткани во время хирургических вмешательств;
• гормональных и иммунных нарушений;
• раннего старта интимной жизни;
• беспорядочных половых контактов;
• изменений, связанных с менопаузой;
• длительного приёма комбинированных оральных контрацептивов;
• несоблюдения правил здорового образа жизни;
• генетической предрасположенности.

В гинекологии рассматривают взаимодействие нескольких неблагоприятных факторов в качестве причины появления заболеваний шейки матки.

Классификация

Гинекология приводит следующую классификацию, которая подразделяет заболевания шейки матки:

• фоновые:
• предраковые;

Классификация фоновых заболеваний шейки матки.

1. Заболевания, возникающие в результате гормональных отклонений.

• Эктопия или псевдоэрозия. Заболевание появляется в результате замещения многослойного эпителия цилиндрическими клетками.

• Полипы и папилломы. Образования возникают из-за гиперплазии эндометрия, воспаления и ВПЧ.
• Эндометриоз шейки матки. Патология, входящая в классификацию, характеризуется забросом и прорастанием клеток эндометрия в шеечной части тела матки.

2. Заболевания, развивающиеся после травмы тела и шейки матки.

• Глубокие разрывы и образование рубцов на шейке матки. Такие повреждения нередко возникают при родах.
• Эктропион. В классификации болезней шейки, эктропион является своеобразным выворотом ткани цервикального канала.
• Свищи. Образования формируются на последней стадии эндометриоза тела матки.

3. Болезни воспалительного характера.

• Истинный вид эрозии. Согласно классификации, такая эрозия имеет причины химического или механического повреждения. При отсутствии лечения патологический процесс переходит в эктопию.
• Цервицит. В классификации заболеваний это состояние означает воспаление шейки.

Классификация предраковых заболеваний.

• Дисплазия. Эта серьёзная патология характеризуется обнаружением атипичных клеток при помощи метода, который называется цитологическая диагностика.

• Кондиломы. Наросты возникают в области половых органов при наличии ВПЧ.
• Полипы предраковой разновидности. Образования могут формироваться как в области тела матки, так и её шеечной части.
• Лейкоплакия. Как и дисплазия, патологическое состояние характеризуется наличием атипичных клеток.
• Аденоматоз. Согласно классификации, это предраковое заболевание имеет симптомы гиперплазии атипического характера.

В гинекологии выделяют три степени дисплазии: слабая степень или CIN I, её умеренная форма или CIN II, а также тяжёлое течение, которое называется CIN III. Определить степень дисплазии можно при помощи цитологического исследования. Дисплазию тяжёлой степени называют преинвазивным раком.

Классификация рака в гинекологии.

• Предклинические формы, включающие начальную стадию онкологи.
• Клинические формы злокачественной опухоли.

Симптомы

Симптомы при возникновении заболеваний шейки, входящих в классификацию зачастую отсутствуют. В гинекологии часто встречаются случаи, когда заболевания, протекающие без конкретных симптомов, случайным образом выявляются во время гинекологического осмотра и диагностики, в частности, цитологического характера.

Можно выделить следующие симптомы различных заболеваний шейки матки из современной классификации.

• Изменение продолжительности цикла. Может наблюдаться как укорочение, так и удлинение продолжительности менструального цикла;
• Появление мажущих выделений. Как правило, этот симптом возникает за несколько дней до и после месячных.
• Увеличение объёма выделений во время критических дней и кровотечения в середине цикла. Такие симптомы могут возникать при гормональном дисбалансе.
• Контактные кровянистые выделения. Этот симптом нередко сопровождает многие заболевания шеечной части тела матки и проявляется во время половых контактов.
• Необычные выделения и бели. Симптом характерен для воспалительных и инфекционных патологий.
• Боли. Неприятные ощущения и болезненность могут появляться при половых контактах и физической нагрузке, а также во время критических дней. Как правило, боли сконцентрированы в нижней части живота и могут отдавать в поясницу и ногу.

Диагностика и выявление

Своевременная диагностика болезней, входящих в классификацию заболеваний тела и шейки матки, имеет большое значение. Связано это с тем, что многие заболевания протекают без симптомов и зачастую выявить их без современных методов диагностики, например, цитологического исследования, достаточно сложно.

Современная гинекология применяет следующие методы диагностики патологий тела и шейки матки.

• Сбор и оценка данных анамнеза пациентки. Врач внимательно выслушивает жалобы и оценивает симптомы болезни. Для диагностики некоторых заболеваний существенное значение имеют хирургические вмешательства в прошлом, а также отягощённый семейный анамнез.
• Осмотр на кресле гинекологом. Врач осматривает шейку матки при помощи влагалищного зеркала. Он оценивает структуру слизистой, ее цвет, наличие высыпаний и образований, контактной кровоточивости, а также количество и характер выделений. Визуальный осмотр является одним из самых важных в диагностике многих воспалительных и инфекционных болезней шейки матки, например, её эрозии.

• Лабораторное исследование. При подозрении на воспалительную природу недуга, могут потребоваться стандартные анализы крови и мочи, включающие разные показатели. Для диагностики таких гинекологических болезней, как эндометриоз, ЦМВ также проводится забор и анализ венозной крови.
• Цитологическая диагностика. Цитологическое исследование считается основным для выявления атипичных клеток, которые свидетельствуют о дисплазии или злокачественном заболевании. Цитологическая диагностика представляет собой мазок из влагалища и шейки тела матки. Во время процедуры специалист цитологической щёточкой проводит забор материала из разных участков. Затем образцы материалов цитологической диагностики исследуются под микроскопом. Оценка результатов цитологического обследования производится по пяти специфическим классам: от отсутствия в материале клеток с атипией до их значительного количества.

Для диагностики серьёзных патологий необходимо, в первую очередь, цитологическое исследование.

• Простая и расширенная кольпоскопия. Диагностика дополняет цитологическое обследование. Простая кольпоскопия представляет собой ориентировочную диагностику. При выполнении расширенного исследования врач использует специальные растворы, которые наносятся на область шейки тела матки.

В процессе выполнения кольпоскопии в сомнительных случаях требуется проведение специального гистологического исследования, которое называется биопсией. При биопсии происходит забор образца ткани для последующей диагностики в лаборатории.

• Мазок на флору из влагалища, уретры и шейки тела матки. Этот анализ является стандартным при обследовании в гинекологии.

• Бактериальный посев. Мазок позволяет оценить степень заселенности влагалища различными микроорганизмами.
• ПЦР-исследование. Это современный метод, применяемый в гинекологии для определения патогенных микроорганизмов.
• Гормональное обследование. Исследование выполняют при нарушениях менструального цикла и подозрении на гормонозависимые заболевания шеечной части тела матки.
• УЗИ органов малого таза. При диагностике используется вагинальный датчик, который помогает исследовать и диагностировать заболевания шейки маточного тела.

Своевременное выявление серьёзных заболеваний, входящих в классификацию патологических состояний шейки, может сохранить здоровье и спасти жизнь. Многие болезни протекают без каких-либо симптомов, в связи с чем женщине необходимо регулярно посещать гинеколога и проходить необходимое обследование, при необходимости, цитологическое исследование.

Покрыта клетками многослойного плоского эпителия. Он состоит из трех слоев: базального, промежуточного и поверхностного. Любое изменение в созревании или дифференциации клеток эпителия врачи могут назвать дисплазией. Этим термином часто называют все предраковые состояния шейки матки.

Возможные заболевания

Врачи выделяют несколько патологических состояний, на которые обязательно надо обращать внимание. Так, в отдельную группу объединены так называемые фоновые процессы. К ним относят истинную эрозию, простую лейкоплакию, полипы, эктопию, эритроплакию шейки матки. Отдельно выделено предраковое состояние, которое называется цервикальной интраэпителиальной неоплазией или дисплазией. Важно понимать, что у фоновых и предкарцерных состояний разный патогенез.

А вот зарождение и проявление предраковых состояний и рака схожи. Одной из причин многие называют ВПЧ. Так, наличие вируса папилломы человека в организме не является залогом того, что обязательно будет рак. Но у тех женщин, у которых обнаружили предраковые состояния шейки матки, в 90% случаев еще диагностировали ВПЧ. Но при этом необходимо понимать, что из более 60 типов указанного вируса половые органы поражают около 20, а высокоонкогенными считаются 11 серотипов.

Папилломовирус

Чаще всего люди и не подозревают о том, что в их организме есть ВПЧ. У некоторых заболевание протекает в латентной форме. Это означает, что люди являются носителями вируса, но каких-либо проявлений у них нет. При субклинической форме диагностируют цитологические изменения. Клинически выраженный ВПЧ определяют тогда, когда видны экзофитные и эндофитные кондиломы.

Наиболее распространенными являются 16-й и 18-й серотип папилломовируса. Заражение, как правило, проходит абсолютно незаметно и не сопровождается появлением каких-либо симптомов. Но при этом вирус инфицирует клетки, он встраивается в их генетический код, начинается репликация зараженных элементов. Это в итоге приводит к их перерождению и становится причиной появления дисплазии или рака.

Но считается, что немаловажную роль в развитии заболеваний играет индивидуальная восприимчивость эпителия и врожденные дефекты механизмов защиты.

Характеристика фоновых процессов

Гинекологи могут диагностировать ряд заболеваний шейки матки, которые характеризуются особыми изменениями. Так, врачи выделяют истинную, врожденную и ложную эрозию.

Даже у девочек-подростков гинеколог может при осмотре увидеть смещение цилиндрического эпителия. После проведения кольпоскопии становится видно, что он ярко-красного цвета. При этом окрасить его с помощью раствора "Люголя" невозможно. Это состояние часто называет псевдоэрозией или эктопией. Она может быть врожденной или приобретенной. Но это еще не предраковые состояния шейки матки, поэтому такие эрозии не требуют лечения. Необходимо лишь за ними регулярно наблюдать.

Если у пациентки слизистая оболочка цервикального канала выворачивается на влагалищный участок шейки, то это состояние называется эктропионом. Это сочетание рубцовой деформации тканей шейки матки и псевдоэрозии. При осмотре врач может увидеть деформированную шейку со щелевидным или зияющим зевом с красными участками цилиндрического эпителия. Нередко они могут быть с зоной трансформации.

Еще одним фоновым процессом является лейкоплакия, название заболевания переводится как "белое пятно". При этой болезни локально ороговевает многослойный эпителий. При этом вокруг сосудов стромы формируются инфильтраты. Лейкоплакия может быть простой, тогда ее относят к фоновым процессам. Если же при этом заболевании появляются то речь уже идет о предраке.

Еще одним заболеванием является эритроплакия, но встречается оно достаточно редко. Это название дословно переводится как "красное пятно". При этом состоянии многослойный эпителий атрофируется, он истончается до нескольких слоев. Промежуточные клетки пропадают. Через истонченный эпителий просвечивают сосуды, поэтому участки выглядят как красные пятна.

Также при осмотре врач может увидеть выросты, покрытые эпителием. Они называются полипами. Это ярко-розовые образования, которые могут быть листовидной или продолговатой формы. Они свисают из зева шейки матки.

Причины появления эрозий

Часто обнаружить проблемы можно при обычном осмотре или проведении кольпоскопии. Если врач увидит изменения, он может объяснить, от чего появляется эрозия шейки матки. Так, наиболее распространенными причинами являются:

Инфекционные заболевания, среди которых наиболее распространены хламидиоз, трихомониаз, гонорея, уреаплазмоз, генетальный герпес, папилломовирус;

Воспалительные заболевания женских половых органов;

Механические повреждения слизистой;

Гормональные изменения.

В результате изменений многослойный эпителий, пласты которого плохо сцеплены и рыхло уложены, местами повреждается и слущивается. Было замечено, что это происходит в 5 раз чаще у женщин с нарушением менструального цикла, у них может быть даже большая эрозия шейки матки. Вместо слущенного слоя формируется цилиндрический эпителий.

Провоцирующими факторами называют сбои в цикле, частую смену партнеров, раннее начало половой жизни и сниженный иммунитет. Многие из тех, у кого обнаружили указанные проблемы, интересуются, есть ли какие-либо ограничения, если была диагностирована эрозия шейки матки. Что нельзя делать при этом заболевании? Каких-либо жестких ограничений нет. Важно просто регулярно наблюдаться у гинеколога, проходить все необходимые обследования и не отказываться от назначенного лечения.

Диагностика фоновых процессов

Как правило, женщины с пораженной шейкой матки ни на что не жалуются. Какие-либо симптомы эрозий отсутствуют. Правда, у некоторых наблюдаются белесые выделения, которые не доставляют никакого дискомфорта. После полового акта могут появиться кровянистые выделения или сукровица. В этом случае следует как можно раньше показаться врачу. Он способен оценить состояние, определить, есть ли эрозия шейки матки. Название заболевания в такой ситуации важно больше для врача. Именно от выявленной проблемы будет зависеть дальнейшая тактика лечения.

На осмотре псевдоэрозия выглядит как красное пятно неправильной формы. Оно выделяется на фоне бледной слизистой. При проведении кольпоскопии становится видно, что проблемные участки покрыты красными сосочками округлой или продолговатой формы, из-за них поверхность выглядит как бархатная. Не стоит бояться кольпоскопии, это просто осмотр с помощью специального прибора, который способен увеличить участок в 30-40 раз.

Диагностика такого заболевания, как лейкоплакия, также не представляет трудностей. У некоторых пациенток ороговевшие слои клеток видно невооруженным глазом, они выглядят как белые бляшки, которые возвышаются на эктоцервиксе (части шейки матки, выступающей во влагалище). У других их можно обнаружить лишь при проведении кольпоскопии. Для уточнения диагноза ткани шейки могут быть обработаны раствором йода. Пораженные ороговевшие участки не окрашиваются в коричневый цвет, они выглядят как поверхность, покрытая белесоватой пленкой. Для выяснения характера лейкоплакии (простая или с атипичными клетками) необходимо проводить биопсию.

Также при осмотре гинеколог может увидеть кисты на шейке матки. Причины их появления следующие:

Половые инфекции, которые провоцируют развитие воспалительных заболеваний;

Травмирование шейки во время родов, абортов, ;

Гормональные нарушения.

Выглядят кисты как мешочки, которые наполнены слизью. Они появляются из наботовых желез, которые выглядят как небольшие белые припухлости. Если появляются сбои в их работе, то протоки закрываются. В том случае, когда при осмотре виден лишь один мешочек, его называют эндометриодной кистой. Но бывают случаи, когда их несколько. В таких ситуациях врач говорит, что это наботовы кисты на шейке матки. Причины их возникновения желательно выяснить. Ведь их появление может быть спровоцировано инфекциями, которые необходимо лечить. Как правило, врачи рекомендуют лишь один метод лечения - удаление кист. Делается это с помощью прокола мешочка, удаления вязкой слизи и обработки места его появления.

Тактика лечения

В тех случаях, когда врач обнаруживает проблемы с шейкой матки, он должен рассказать о том, что необходимо делать дальше. Так, в первую очередь специалист проведет кольпоскопию, возьмет материал для цитологического исследования и, в случае необходимости, предложит сделать биопсию. Полноценное обследование позволяет определить, от чего появляется эрозия шейки матки. Также важно сделать мазки на микрофлору, выявить, нет ли инфекционных заболеваний. В обязательном порядке выясняют, нет ли у пациентки ВИЧ, сифилиса или вирусного гепатита. Помимо этого, гинеколог может дать направление на проведение обследования на наличие трихомонад, уреаплазмы, ВПЧ, хламидий, микоплазмы, гарднереллы.

После этого можно приступать к лечению. В зависимости от размеров, причин появления и других факторов гинеколог предложит прижечь шейку матки током, сделать криодеструкцию, лазеркоагуляцию или использовать радиоволновой метод.

В некоторых случаях достаточно просто наблюдать за эрозией. Такую тактику выбирают в тех случаях, когда она обнаруживается у молодых нерожавших девушек. Чаще всего у них причиной ее появления являются гормональные изменения.

Описание методов лечения

Прижигание является одним из наиболее распространенных способов. Но при этом у процедуры достаточно много побочных эффектов. В результате прижигания могут образоваться грубые рубцы, сузиться зев канала шейки. Кроме этого, заживление после процедуры проходит достаточно долго. Но, несмотря на все недостатки, достаточно часто используют свидетельствуют о том, что процедура неприятная, но слишком болезненной ее назвать нельзя. Многие женщины просто говорят о чувстве дискомфорта в низу живота. Кроме того, после процедуры могут быть выделения из влагалища.

Врач также должен предупредить о ряде ограничений. В обязательном порядке должен быть на протяжении хотя бы месяца после процедуры. Также есть ограничения по поднятию тяжестей - носить можно не более 2 кг. Запрет накладывается на посещение саун, бань, принятие ванн, занятие интенсивными физическими нагрузками.

Криодеструкция нередко приводит к укорочению шейки матки. Кроме того, в результате процедуры может сузиться зев шейки. Чрезмерно болезненной назвать криодеструкцию нельзя, пациенток больше смущает сопутствующий неприятный запах.

Многие предпочитают использовать более современные способы, например, радиоволновой метод лечения эрозии шейки матки. Проводится он специальным аппаратом «Сургитрон». Находящийся в нем электрод излучает высокочастотные волны, они образуют тепло при встрече с тканями. При этом клетки словно выпариваются.

Также высокоэффективным считается лазерный метод лечения. Воздействие пучком волн приводит к тому, что патологически измененные клетки удаляются. При этом окружающие ткани поражаются незначительно. Этот метод считается наименее травматичным.

Характеристика дисплазии

Чаще всего предраковые состояния развиваются при травматических поражениях шейки матки. Особо внимательным необходимо быть тем, у кого эрозия шейки матки. Рак на фоне нее вряд ли начнет развиваться, но поля дисплазий в ряде случаев обнаруживаются как раз на фоне псевдоэрозий.

Специалисты выделяют 3 стадии этого заболевания. Первую степень называют легкой. При ней поражены глубокие слои - базальные и парабазальные Верхние же пласты остаются нормальными. Внешние признаки болезни отсутствуют. Ее можно обнаружить лишь при проведении цитологии, при этом соскоб должен быть взят глубоко.

При второй степени - умеренной дисплазии - изменения могут затрагивать до 2/3 эпителиальных клеток. На этой стадии атипичных клеток быть не должно.

При третьей степени созревание и дифференциация клеток проходит лишь в поверхностном пласте. Остальные слои поражены. Более детальные обследования показывают наличие клеток с атипией.

Диагностировать дисплазию не так уж и просто. Заболевание протекает без каких-либо выраженных признаков, у него нет характерных симптомов. На осмотре гинеколог может определить эктопию, лейкоплакию, увидеть папилломы. Иногда при дисплазии бывает, что шейка матки не изменена.

Установить диагноз можно при мазка, взятого с шейки матки. Если в процессе исследований было установлено, что во взятом материале есть клетки с дикариозом (изменением в ядрах), то необходимо проведение гистологии. Ее делают из материалов, взятых во время биопсии.

Причины развития дисплазии

В большинстве случаев бывает сложно понять, что стало основой для появления проблем с репродуктивными органами женщины. Но существует ряд факторов, которые могут спровоцировать начало болезни. Так, например, если у пациентки швы на шейке матки, значит, идет нарушение питания ее тканей. А это может стать толчком к развитию болезни.

К провоцирующим факторам также относят:

Иммунные и гормональные нарушения;

Наличие эрозивных очагов - опасной является переходная зона между плоским и цилиндрическим эпителием, распложенная на наружной части шейки;

Присутствие в организме высокоонкогенного типа ВПЧ.

Факторами риска являются следующие:

Ранее начало девушкой половой жизни в то время, когда эпителий еще нормально не сформирован;

Длительное использование внутриматочных и гормональных контрацептивов;

Многократные роды;

Наличие инфекций, которые передаются половым путем;

Неполноценное питание с дефицитом витаминов С, А и бета-каротина.

Также было установлено, что влияет на появление указанных женских заболеваний и гигиена мужчин. Смегма, которая скапливается под крайней плотью, может стать причиной того, что начнут развиваться предраковые состояния шейки матки. Это обуславливается наличием в ней которые при половом акте попадают на шейку матки.

Возможные пути избавления от проблемы

Тактика лечения напрямую зависит от того, какая степень дисплазии была диагностирована. Так, при первой стадии часто рекомендуют просто наблюдать за тканями в динамике и проводить консервативное лечение, которое направлено на устранение возможной причины появления болезни. Как правило, проводится противовирусная или антибактериальная терапия, предназначенная для устранения возбудителей инфекции. При отсутствии положительной динамики, а также в тех случаях, когда была сразу дианостирована дисплазия 2-й или 3-й степени, рекомендуется хирургическое лечение.

При этом оно может быть проведено так же, как и шейки матки. Отзывы свидетельствуют о том, что этот метод дает весьма неплохие результаты. Также может использоваться криодеструкция или лазерное лечение. В ряде случаев применяется диатермоконизация. Этот метод заключается в том, что измененные ткани иссекаются в форме конуса, вершина которого направлена в сторону внутреннего зева. Удаленные участки ткани дополнительно отправляют на гистологию.

Важно знать, что у больных с дисплазией риск развития рака в 10-20 раз выше, чем у тех, у кого нет этой проблемы. На первой стадии есть вероятность обратного развития болезни - это происходит приблизительно в половине случаев. Но у 40% женщин она будет прогрессировать, у остальных - находиться в состоянии стабилизации.

Альтернативная медицина

Услышав неприятный для себя диагноз, далеко не все соглашаются на лечение традиционными методами. Даже если врач предлагает достаточно щадящий и высокоэффективный радиоволновой метод лечения эрозии шейки матки, найдутся те, кто откажется от процедуры.

Некоторые начинают искать альтернативные методы. Наибольшей популярностью пользуются спринцевания разбавленным настоем календулы (1 ч. л. на ¼ стакана воды), эвкалипта (1 ч. л., разбавленная в стакане воды), тампоны с облепиховым маслом или мумие.

Но это еще не все варианты, как может проводиться лечение шейки матки народными средствами. Некоторые целители рекомендуют заваривать для спринцеваний зверобой из расчета 1 ст. л. на пол-литровую банку кипятка. Траву необходимо кипятить около 10 минут и настаивать не менее получаса.

Если вы решите отказаться от квалифицированной помощи и будете лечиться указанными методами, то регулярно ходите к гинекологу для того, чтобы следить за состоянием шейки матки. Только так можно будет вовремя увидеть ухудшения и попробовать исправить ситуацию.

Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

В Международной классификации болезней ВОЗ (1995 г.) выде­ляются следующие группы доброкачественных заболеваний шейки матки:

· воспалительные (цервицит , эндоцервицит , экзоцервицит с на­личием эрозии , эктропиона и без них);

· невоспалительные заболевания шейки матки (эктопии , эндометриоз , полипы , лейкоплакия, эритроплакия , разрывы , стриктуры и др.);

· предраковые заболевания (дисплазии ).

Классификация заболеваний шейки матки

(Е.В.Коханевич, 1997 с дополнениями и изменениями)

I . Доброкачественные фоновые процессы:

А. Дисгормональные процессы: 1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая. 2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие. 3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная. 4. Папилломы. 5. Эндометриоз шейки матки. Б. Посттравматические процессы: 1. Разрывы шейки матки. 2. Эктропион. 3. Рубцовые изменения шейки матки. 4. Шеечно-влагалищные свищи.

В. Воспалительные процессы: 1. Истинная эрозия. 2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

II. Предраковые состояния:

A. Дисплазия. 1. Простая лейкоплакия. 2. Поля дисплазии: многослойного сквамозного эпителия; металлазированного призматического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации: многослойного сквамозного эпителия; метаплазированного призматического эпителия. 4. Предопухолевая зона трансформации. 5. Кондиломы. 6. Предраковые полипы. Б. Лейкоплакия с атипией клеток. B. Эритроплакия. Г. Аденоматоз.

III. Рак шейки матки

А. Преклинические формы: 1. Пролиферирующая лейкоплакия. 2. Поля атипического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации. 4. Зона атипической трансформации. 5. Зона атипической васкуляризации. 6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0). 7. Микрокарцинома (стадия I А). Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968)

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на: ♦ CIN I - слабая дисплазия; ♦ CIN II - умеренная дисплазия; ♦ CIN III - тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Отечественные классификации разделяют все заболевания шей­ки матки на:

· фоновые, к которым относят:

невоспалительные процессы (эк­топии, полипы, папилломы, лейкоплакии, эндометриоз)

вос­палительные (эрозии и цервициты)

посттравматические (разрывы, эктропион, свищи);

· предраковые процессы (дисплазии);

· рак шейки матки.

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

Этиология

Выделяют 5 основных групп этиологических факторов, приводящих к морфо-функциональным изменениям эпителия

· Генетические

· Механические травмы и химические воздействия на шейку матки

· Гормональная недостаточность функции яичников

· Инфекционные заболевания шейки матки и влагалища, особенно вирусной и хламидийной этиологии

Более подробно можно выделить так:

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ - койлоцитоз - возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску - 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином - интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки , возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». 3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). 4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). 5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). 6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов , а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. 7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. 8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). 9. Наследственный фактор : риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

эктопия или псевдоэрозия шейки матки

Образуется при перемещении цилиндрического эпителия (ЦЭ) из эндоцервикса кнаружи на экзоцервикс.

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии); 2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия - процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

Эктопия может наблюдаться уже у новорожденных, у девочек и подростков перед первой менструацией, и зачастую долго сохраняется. Это очень распространенное явление, что может рассматриваться как физиологическое состояние. В процессе полового созревания граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) сдвигается к наружному зеву. В случае, если этого не происходит, и ЦЭ остается на экзоцервиксе, используют термин «врожденная псевдоэрозия». Клинические проявления, как в том, так и в другом случае, отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в терапии, требуется лишь наблюдение.

В более старшем возрасте, эктопия возникает в результате ответа слизистой на инфицирование и воспаление шейки матки, реже - в связи с химическими, механическими травмами при абортах и ро­дах.

Клиническими проявлениями у данной категории пациенток будут жалобы на зуд, обильные выделения из влагалища, зачастую, нарушения менструального цикла, что обусловлено не наличием самой эктопии, а имеющейся патологией (воспалительные заболевания шейки и влагалища, гормональная дисфункция, наличие инфекций, передающихся половым путем, снижение иммунной активности).

Цилиндрический однорядный эпителий эктопии, попадая в условия влагалища, служит недостаточным защитным барьером. Поэтому, участки эктопии чаще подвержены воспалению, чем остальные элементы эктоцервикса . С другой стороны, при эктопии нарушается чрезвычайно важный защитный механизм самоочище­ния влагалища из-за снижения кислотности содержимого. Обильный слизистый секрет, обладающий щелочной реакцией, продуцируемый железистым эпителием эктопии, снижает кислотность влагалища. Создаются благоприятные условия для развития патогенной микробной флоры. Поэтому, в участках эктопии нередко обнаруживается воспаление, степень которого может быть различной: от легкой до более тяжелой.

истинная эрозия возникает в результате воспаления,покровный цилиндриче­ский эпителий разрушается, обнажается строма и

Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio – разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Истинная эрозия – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия встречается не часто, что связано с быстрой ре­генерацией эпителия. Истинная эрозия самостоятельно эпителизируется через 3-5 дней. Если восстановление нормального МПЭ в указанные сроки не про­изошло, требуется более детальное обследование: цитологическое исследование, исключение сифилиса и других ИППП. В постменопаузе при опущениях шейки матки и после лучевой терапии нередко образуются эрозии.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте. 2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте. 3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте. 4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте. 5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте. 6. Сифилитическая - чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит.

Эпидермизирующая (заживающая) эрозия характеризуется появле­нием в зоне цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. В процессе регенерации цилиндрический эпите­лий, проникая в глубь шейки матки, образует ходы, называемые же­лезами. Эти железы продуцируют слизь. При эпидермизации много­слойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков желез, образуя ретенционные наботовы кисты (ovulaNabothi ) . Учас­ток слизистой оболочки вокруг наружного зева, покрытый много­слойным плоским эпителием с ретенционными кистами и выводны­ми протоками функционирующих желез, называют зоной трансфор­мации.

Клинические проявления при истиной эрозии обычно отсут­ствуют. Однако, возможно появление контактных кровянистых выделений, что требует быстрой и тщательной диагностики состояния шейки матки, для исключения злокачественных изменений.

В результате невосстановленного разрыва шейки матки после родов или аборта, происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала. Исходя из этого, сочетание эктопии с разрывами шейки матки объединяет понятие эктропион.

Виды псевдоэрозий :

1. Прогрессирующая - образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная - вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3-5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) - после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2-3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения.

Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером и до настоящего времени остается общепринятым. Лейкоплакия возникает в результате изменения МПЭ с потерей функции гликогенобразования и гиперкератозом (ороговением). Макроскопически при визуальном осмотре лейкоплакия определяется в виде белесоватой бляшки (или белых пленок) с четкими контурами. Нередко размеры лейкоплакии таковы, что при рутинном осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка представляется неизменной. В подобной ситуации, лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа (прибора, исследующиего шейку матки, влагалище, вульву при оптимальном освещении и некотором увеличении). Кольпоскопия позволяет уточнить размеры бляшек. Выделяют два кольпоскопических варианта: простая лейкоплакия (синонимы: «неж­ная», «не подозрительная на рак») и грубая лейкоплакия («чешуйча­тая», «подозрительная на рак»). Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку и классифицируется так же, как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.

Эритроплакия - участок экзоцервикса с истончением поверхно­стного слоя и возможной гиперплазией нижних слоев многослойно­го плоского эпителия.

Полипы шейки матки образуются при разрастании эндоцервикса, они представляют собой выросты стромы, покрытые ЦЭ. При не­значительных размерах полип выпячивает только в просвет цервикального канала, однако нередко наблюдаются полипы, выходящие за пределы наружного зева. Полип шейки матки часто не имеет кли­нических проявлений. В то же время нередко при наличии полипа могут наблюдаться контактные кровянистые выделения. Так как по­лип, выступающий за область наружного зева, хорошо виден при обычном осмотре в зеркалах, основной задачей в этом случае является гистологическая оценка эпителия, выстилающего поверхность полипа.

Возмож­ны три варианты:

Полип покрыт многослойным плоским эпителием (эпителиальный полип ),

Цилиндрическим эпителием (железистый полип )

Определяется МПЭ с зонами трансформации (смешан­ный или эпидермизирующийся полип ).

В зависимости от соотноше­ния в полипе железистой и фиброзной ткани делятся

-желе­зистые

- железисто-фиброзные

- фиброзные .

Возникновение полипа возможно в любом возрасте, однако, в большинстве случаев данная патология встречается в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузы.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) - превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации . При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию).

При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации - это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами.

Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома - очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания.

При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается.

Эндометриоз шейки матки – наличие эндометриоидных гетеротопий на экзоцервиксе, не так давно считался относительно редким заболеванием. Эндометриоз шейки матки по механизму возникновения представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Как известно, значительная раневая поверхность в области шейки матки чаще всего может возникать в результате диатермо-хирургических вмешательств. Этот вид лечения принято проводить обычно в первой половине менструального цикла, в то время как полная эпителизация ран завершается к концу 5-6-й недели. По­этому к моменту очередной, следующей за коагуляцией, менструа­ции в шейке матки остается неэпителизированная рана. Именно на эту раневую поверхность легко имплантируется эндометрий, со­держащийся в менструальном отделяемом. Происходит приживление, очевидно, небольшой частички эндометриальной стромы и железистого эпителия. Затем плоский многослойный эпителий, эпителизируя рану, перекрывает имплантат. В дальнейшем эндометрий, располагающийся под плоским эпи­телием шейки матки, начинает реагировать на гормональные стимулы и, таким же образом, как и эндометрий, находящийся в полости матки, циклически изменяется. Периодически, обычно синхронно менструациям, в окружности эндометриального транс­плантата происходит кровоизлияние. При значительных кровоизлияниях и поверхностном рас­положении эндометрия целость плоского многослойного эпителия над ним нарушается и наступает небольшое кровотечение во вла­галище. Такое кровотечение возникает спонтанно (за несколько дней до ожидаемых менструаций), либо бывает связано с влагалищ­ными процедурами, половым сношением и т. д., т. е. имеет контакт­ный характер. Осмотр шейки матки с помощью зеркал при эндометриозе шейки матки в период перед менструациями позволяет обнаружить либо описанные подэпитёлиальные кровоизлияния, либо пузырьки темно-вишневого цвета около 2-5 мм в диаметре, слегка возвы­шающиеся над поверхностью окружающего их плоского эпителия.

Цервицит - воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях - и к метаплазии.

Гиперплазия слизистой оболочки канала шейки матки

К этиологическим факторам гиперплазии относятся изменения гормонального гомеостаза, использование гормональных противозачаточных средств, применение прогестинов с лечебной целью.

Различают гиперплазии

Железистую

Железисто-кистозную,

Микрожелезистую,

Атипическую

аденоматозную

Указанные виды гиперплазии имеют очаговый или диффузный характер.

Для атипической гиперплазии характерно наличие гиперхромных и полиморфных ядер железистого эпителия, обнаруживаемого на отдельных участках. Инфильтративный рост железистого эпителия отсутствует, митотическая активность низкая, что указывает на доброкачественный характер патологического процесса.

Для аденоматозной гиперплазии характерны микрополиповидные разрастания, железы которых бывают мелкие и располагаются близко друг к другу, железистый эпителий, как правило, однорядный, уплощенный, без признаков пролиферации.

Гиперпластические процессы эндоцервикса характерных клинических проявлений не имеют, наблюдается наличие повышенной секреции и выделений слизистого характера.Гиперплазию эндоцервикса можно определить при цервикоскопии и гистероскопии. Однако точная диагностика доступна лишь при гистологическом исследовании.

Дисплазия шейки матки.

Среди патологических процессов, возникающих в области шейки матки, видное место занимают дисплазии. "Дисплазия" - морфологический термин, под которым подразумеваются изменения эпителия шейки матки и влагалища различного генеза и биологической потенции.Этот термин внесен в Международную классификацию по цитологии половых органов женщины, в Международную гистологическую классификации опухолей женских половых органов и в Международную классификацию болезней (1980). Вместо термина "дисплазия" некоторые авторы используют выражение "базально-клеточная гиперактивность" и "цервикальная внутриэпителиальная неоплазия", но они не приняты в международных классификациях.

Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных (верхних, нижних) слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. В практической работе используют понятия и термины "легкая" (нерезкая) и "тяжелая" (выраженная) формы дисплазии.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, базалыше клетки продолжают сохранять свою обычную структуру, полярность расположения клеток сохранена. При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них происходит накопление хроматина. Такие изменения происходят в толще эпителия. Атипичные клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта. Тяжелую дисплазию относят к предраковым процессам. Отмечают зависимость локализации процесса от возраста больных: у молодых она развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки, у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

При дисплазии могут возникнуть изменения в строме шейки матки наблюдается умеренные скопления лейкоцитов и плазматических клеток, участвующих в защитных реакциях (выработка антител). Нередко возникают скопления тучных клеток, влияющих на проницаемость и тонус сосудов, свертываемость крови. Происходят изменения в системе аргирофильных и эластических волокон стромы шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических признаков, нередко протекает без выраженных симптомов. Обычно она возникает на фоне уже существующих патологических процессов, и клинические проявления ее обусловлены симптомами, характерными для заболеваний, которым сопутствует дисплазия.

Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрози-рованного эктропиона, лейкоплакии, кондилом. Нередко при указанных процессах, включая дисплазню, наблюдаются проявления хронического цервицита и как следствие его - гипертрофия шейки матки. У некоторых больных дисплазия существует на малоизмененной шейке матки и выявляется только при кольпоскопии. Дисплазии могут существовать длительное время, возможен их самопроизвольный регресс, особенно после соответствующей терапии воспалительного процесса (кольпит, цервицит, в частности, хламидийной этиологии). Однако чаще процесс стабилизируется на более или менее длительный срок или приобретает прогрессирующий характер. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения внутриэпителиальной карциномы. Эктропион (выворот) слизистой оболочки канала шейки матки

Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным. Причиной эктропиона являются чаще всего родовые травмы - разрывы шейки матки, особенно двусторонние, образующиеся при самопроизвольных родах (крупный плод, разгибательные предлежания плода, ригидность тканей шейки матки и др.), чаще после родоразрешающих операций (экстракция плода, наложение полостных щипцов). Нередко эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки. Причиной разрывов шейки матки и последующего образования эктропиона может быть насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно на поздних сроках беременности.

Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. При этом неповрежденные продольные мышцы, располагающиеся в области передней и задней губы шейки матки, сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки (чаще нижнего отдела).

Разрыв тканей шейки и последующее развитие рубцов ведут к повреждению сосудов и нервных окончаний, что ухудшает трофику тканевых структур, особенно в области бывших травм. При эктропионе слизистая оболочка цервикального канала находится в нефизиологических условиях. В норме секрет желез цервикального канала имеет щелочную реакцию, при эктропионе на слизистую оболочку действует кислая среда содержимого влагалища. Это приводит к нарушению физиологической секреции желез шейки матки, имеющей важное значение для осуществления репродуктивной функции и предупреждения восходящей инфекции. Изменение барьерных функций шейки матки способствует заселению вывернутой слизистой оболочки микроорганизмами, содержащимися во влагалище, и развитию воспалительного процесса. Эктропиону почти всегда сопутствуют эндоцервицит и последующий цервицит. На видимой части слизистой оболочки видны утолщенные складки, слизистая становится гиперемированной, отечной, иногда на ее поверхности появляются дефекты покровного эпителия. Нередко наблюдаются выраженные очаги гипертрофии слизистой оболочки, на ней появляются белесоватые участки. При длительном существовании эктропиона может наступить атрофия покровного эпителия.

Нарушение трофики и хронический воспалительный процесс способствуют возникновению других патологических процессов на шейке матки (псевдоэрозия, лейкоплакия, дисплазии и др.).

Родовые травмы шейки матки и эктропион являются основной причиной возникновения предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Наиболее частым заболеванием, сопровождающим эктропион, является пседоэрозия, располагающаяся на периферии вывернутой слизистой оболочки или на ее поверхности (так называемый эрозированный эктропион). Течение псевдоэрозии длительное, ей свойственны все особенности, характерные для псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

Диагностика

Распознавание эктропиона вполне возможно при осмотре шейки матки, при котором выявляются рубцы (рубец) на месте бывших травм, деформация шейки (разной степени), шероховатая или сглаженная поверхность вывернутой слизистой оболочки, нередко складки слизистой оболочки канала шейки матки.

Вывернутая слизистая имеет красный цвет, особенно выделяющийся на фоне бледно-розовой окраски оболочки, покрывающей эктоцервикс. Поверхность эктропиона частично покрыта слизистыми выделениями, вытекающими из неповрежденного отдела цервикального канала, нередко слизь бывает мутноватой (примесь лейкоцитов).

В отличие от псевдоэрозий шейки матки эктропион перестает быть видным после сближения ("складывания") передней и задней губ шейки матки. При эрозированном эктропионе псевдоэрозия обычно располагается по периферии вывернутой слизистой оболочки, она имеет разную величину и особенности структуры, присущие псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

В целях распознавания процессов, происходящих в области эктропиона и окружающих тканях, в обязательном порядке проводят кольпоскопию. Рекомендуется использовать расширенную кольпоскопию, при которой обнаруживаются патологические процессы (псевдоэрозия, лейкоплакии и др.), являющиеся показанием к биопсии.

Лечение

Необходима коррекция строения шейки матки. Устранение эктропиона важно для восстановления ее физиологических функций (барьерная, участие в репродуктивной функции), а также для предупреждения предраковых заболеваний и рака шейки матки. Эктропион и нерезко выраженную деформацию шейки можно устранить путем диатермопунктур, производимых вокруг эктропиона. В результате развития соединительной ткани в пределах диатермопунктур происходит сужение области наружного зева и последующее формирование его. Диатермопунктуры обычно производятся после диатермокоагуляции эрозированного эктропиона.

При значительных рубцах и выраженной деформации шейки матки предпринимают реконструктивно-пластические операции после излечения всех патологических процессов (эндоцервицит, псевдоэрозия и др.).

Наличие дисплазии и других предраковых процессов на фоне эктропиона является показанием к конизации шейки и более радикальным вмешательствам.

I. Экзо - и эндоцервициты

Это воспаление слизистой оболочки экзо - и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), очень редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

Диагностика

При гинекологическом осмотре обнаруживается гиперемия вокруг наружного зева, слизистые или гнойные выделения.

Кольпоскопия помогает не только диагностировать цервицит, но иногда и уточнить его этиологию.

Так по кольпоскопической картине можно дифференцировать воспаление хламидийной, вирусной, кандидозной и трихомонадной этиологии.

При трихоманадном цервиците , наблюдается так называемый симптом «земляничного цервикса», когда на шейки при кольпоскопии визуализируются мелкие петехиальные кровоизлияния.

Трихомонадный диффузный цервицит

Кандидозный цервицит сопровождается чередованием «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, а так же появлением типичных творожистых выделений на шейки и стенках влагалища.

Кандидозный цервицит

Типичным симптомом вирусного цервицита является симптом «большой эрозии», когда вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с изъявлениями.

Хламидийный цервицит сопровождается отеком эктопированого цилиндрического эпителия, очагами некроза и изъязвления, слизисто-гноевидными выделениями.

Для уточнения этиологии воспаления так же необходимо сдать мазок на флору, бак посев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление и его чувствительности к антибиотикам.

Учитывая то, что чаще всего причиной являются несколько возбудителей, в лечении используют препараты местного действия, обладающие противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом (Полижинакс, Тержинан, Клион-Д, Бетадин).

При гонорейной, трихомонадной, герпетической этиологии цервицита в комплексе используют пероральные антибактериальные или противовирусные препараты.

II. Истинная эрозия шейки матки

Довольно часто врачи используют термин «эрозия шейки матки», тем самым обозначая, отклонения от нормы при осмотре невооруженным глазом. В основном эти «отклонения» оказываются обычной эктопией или псевдоэрозией.

Истинная эрозия - это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При этом происходит дистрофия и десквамация многослойного плоского эпителия с обнажением подэпителиальной стромы.

Причины истинной эрозии шейки матки.

1. Воспалительный процесс . Длительные выделения при кольпитах и цервицитах различной этиологии приводят к патологическим изменениям слизистой шейки матки, повышению проницаемости эпителия для микроорганизмов, его дистрофии и десквамации.

2. Травмы шейки матки . Механические повреждения шейки матки в родах и патологическая реакция на шовный материал, используемый для реконструкции разрывов, травматизация шейки матки зеркалами при осмотре могут быть одной из причин появления истинной эрозии шейки матки.

3. Ожоги шейки матки . После лечения шейки матки различными методиками (химио-, электро-, криодестукция), как правило, происходит отторжения струпа, в результате чего образуется эрозивная поверхность, которая постепенно эпителизируется.

4. Трофические нарушения . Группой риска для возникновения этого заболевания является пациентки с выпадением матки, когда ткани трамируются о белье, а также пациентки после лучевой терапии.

5. Гормональный дисбаланс . Немалую роль в появлении истинной эрозий играет дефицит женских половых гормонов в постменопаузе. Недостаток эстрагенов приводит к истончению слизистой, снижению секреции желез, сухости и, как следствие, ткани становятся более ранимыми.

6. Другие причины . Нарушения иммунитета, аллергические реакции, авитаминозы и нехватка минеральных веществ также могут способствовать появлению эрозии.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном.

В норме, если исключить воспалительный процесс поддерживающий эрозию, через 1-2 недели она начинает эпителизироваться.

Поэтому основным методом лечения, как истинной эрозии, является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании шейки матки перед лечением, для исключения более серьезной патологии.

III. Лейкоплакия шейки матки

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

Виды

При кольпоскопии выделяют три формы лейкоплакии шейки матки:

• плоская лейкоплакия - белесоватые участки находятся на одном уровне с нормальным многослойным плоским эпителием;
• бородавчатая лейкоплакия - поверхность шейки матки выглядит бугристой за счет наслоения пораженных участков друг на друга и возвышения их над поверхностью;
• эрозивная лейкоплакия - при кольпоскопии помимо лейкоплакии на шейке матки в пораженной зоне определяются эрозивные участки или трещины.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией .

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза.

Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появление базально-клеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15-75% случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак.

Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание.

Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование.

Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии.

При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне, никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год.

При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании, методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на шейке матке на 5-7 день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником не допустимо, т.к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

IV. Эндометриоз шейки матки

По данным литературы почти в 20% случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Так же некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии.

При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки, заболевание может протекать бессимптомно, либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации.

При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла.

При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета, размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными.

Также перед лечением необходимо провести биопсию очагов с гистологическим заключением, для исключения злокачественных процессов.

Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, так же как и других форм этого заболевания, является хирургический. На 6-7 день цикла проводят лазерную или радиоволновую деструкцию очагов.

Рецидив заболевания после этого встречается крайне редко.

V. Предраковые заболевания шейки матки

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500000 новых случаев рака шейки матки в мире.

Но рак возникает не молниеносно, проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить предраковые изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра клеток.

Кондиломы

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломовирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Плоские кондиломы в 10% случаев могут малигнизироваться в течение 2-х лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, эти изменения возникают вследствие воспалительного процесса и, либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10-15% случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20% случаев переходит в CIN III, а в 5% может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших ядер или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

При CIN I-II лечение начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2-е недели.

Также при обнаружении папилломовирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, проводимая на 4-7 день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4-6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки - ампутация шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновая, лазерная, электрохирургическая или просто хирургическая.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

Изменение продолжительности и характера менструаций

Боли или дискомфорт внизу живота

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Хирургическое лечение , в настоящее время, заключается в более щадящей, по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, гистерэктомии - удалении матки с шейкой. Вопрос о придатках решают индивидуально, в зависимости от возраста и распространенности процесса.

В последние годы, все больше исследований доказывает более эффективное применение совместно лучевой и химиотерапии . Хотя такое лечение приводит к более тяжелым осложнениям и труднее переносится пациентками.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях 5-ая выживаемость составляет более 90%, при второй-третьей стадии от 30 до 60%, а при четвертой около 10%.

• Консультация специалистом, акушером-гинекологом
• Расширенная кольпоскопия
• Онкоцитологическое обследование шейки матки
• Определение ВПЧ
• Хирургическое лечение с использованием радиоволновой или аргоноплазменной энергии

Заболевания шейки матки очень распространены у женщин репродуктивного возраста.

• Фоновые заболевания;
• Воспалительные заболевания;
• Предраковые заболевания;
• Раковые заболевания.

Фоновые заболевания шейки матки

Фоновыми заболеваниями являются:

• Эктопия шейки матки;
• Врожденная эктопия;
• Эктропион шейки матки;
• Эритроплакия;
• Лейкоплакия;
• Полипы шейки матки.

Фоновые заболевания могут проявиться у женщин любого возраста.

Эктопия шейки матки

При таком заболевании шейки матки цилиндрический эпителий выходит за пределы цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. Такое заболевание получило название псевдоэрозии.

Эктопия делится на:

• Врожденную;
• Приобретенную.

Сильно выраженных симптомов заболевания шейки матки здесь не наблюдается. Могут увеличиться бели. После полового контакта возможно появление кровяных выделений.

При врачебном осмотре обнаруживается ярко-красный участок, который имеет неправильную форму.

Эктропион шейки матки

Такое заболевание шейки матки возникает из-за выворота на влагалищную зону шейки матки слизистой оболочки цервикального канала при разрыве мышечных волокон.

Данное заболевание возникает:

• После родов;
• После диагностических процедур;
• После абортов.

Эритроплакия шейки матки

Характеризуется это заболевание шейки матки локальной атрофией многослойного плоского эпителия. Эпителий истончается. На эктоцервиксе возникают красные пятна.

Чтобы вылечить это заболевание, используются различные деструктивные методики.

Полипы шейки матки

Это заболевание шейки матки заключается в развитии на слизистой цервикального канала выростов, покрытых эпителием.

Выделяют:

• Железистые полипы;
• Эпидермизированные полипы.

При диагностике данного фонового заболевания шейки матки,обязательно выполнение ультразвукового исследования для исключения полипов матки. Удаление полипов возможно только оперативным методом.

Поговорим о фоновом заболевании шейки матки лейкоплакии.

Лейкоплакия шейки матки

При этом заболевании шейки матки возникают локальные процессы ороговения в многослойном эпителии. Эти процессы имеют разную степень выраженности.

Лейкоплакия бывает:

Вирус папилломы

• Простой;
• Профилирующей.

Факторы, при которых развивается лейкоплакия:

• Иммунные факторы;
• Инфицирование вирусами папилломы человека;
• Эндокринные факторы;
• Травмы;
• Инфекции.

Четких симптомов заболевания шейки матки здесь не наблюдается.

Воспалительные заболевания шейки матки

Воспалительные заболевания могут быть связаны с инфекциями или условно-патогенными возбудителями.

Эндометриоз шейки матки

При этом заболевании шейки матки ткань, которая должна располагаться в полости матки, находится во влагалищной зоне шейки матки.

Факторы, спровоцировавшие заболевание:

• Травмы шейки матки в результате родов и абортов;
• Лечебные и диагностические процедуры (биопсия;

При данном заболевании шейки матки симптомов почти не наблюдается. Патология может проявиться кровянистыми выделениями.

• Перед менструацией;
• После менструации;
• После сексуального контакта.

Диагностика заболевания осуществляется при помощи колькоскопии и биопсии шейки матки.

Предраковые заболевания шейки матки

Подобные заболевания шейки матки являют собой такие патологические процессы, которые, если их не лечить, приводят к развитию рака.

Тяжесть заболевания определяется степенью дисплазии. Заболевание шейки матки дисплазия – это атипические изменения клеток шейки матки.

Дисплазия делится на:

• Легкую;
• Умеренную;
• Тяжелую.

Раковые заболевания шейки матки

Такие заболевания называются злокачественными.

Этим заболеваниям предшествуют предраковые болезни, вовремя не выявленные из-за нерегулярного посещения гинеколога.

Одной из причин раковых заболеваний шейки матки является вирус папилломы человека.

Лечение назначается с учетом возрастного фактора и стадии болезни.

Диагностика болезней шейки матки

• Гинекологический осмотр

При таком осмотре возможно установить некоторые патологические изменения, но цервикальный канал нельзя будет продиагностировать.

• Проба Шиллера

Влагалищная порция шейки матки окрашивается йодосодержащими препаратами. Патологии обнаруживаются в неокрашенных местах.

• Цитологическое исследование мазков под микроскопом

Данная процедура позволяет определить состояние клеток шейки матки и наличин фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

• Расширенная колькоскопия шейки матки

Изображение получается при помощи кольпоскопа, увеличенное в несколько десятков раз. Также используются тесты с различными реагентами (окрасками). Для выявления заболеваний шейки матки также применяются дополнительные тесты.

• Ультразвуковое исследование
• Микрокольпоскопия

Получаемое изображение увеличено в сотни раз, что позволяет хорошо исследовать морфологию клеток.

• Биопсия шейки матки.

Методы лечения заболеваний шейки матки

• Необходимо полноценное обследование перед проведением лечения.
• При дисплазии шейки матки. Используется комплексная терапия, которая подбирается индивидуально в зависимости от степени дисплазии.
• Хирургические методы лечения проводятся в первую фазу цикла. При таком вмешательстве для лечения заболеваний шейки матки используется как местная анестезия, так и общий наркоз.
• При криодеструкции шейки матки используется жидкий азот. После этой процедуры возможно появление продолжительных выделений. Перед процедурой необходимо учесть все особенности организма пациентки.
• При диатермокоагуляции шейка матки прижигается электрическим током.
• Радиоволновая хирургия является бесконтактной. Радиоволна воздействует на пораженный участок, что приводит к клеточному испарению и разрушению. Эта процедура является быстрой и безболезненной. Этот метод используется при заболеваниях шейки матки у ранее нерожавших женщин.
• При помощи лазера проводится выпаривание и лазерная конизация шейки матки. При такой процедуре лечения заболеваний шейки матки используется кратковременный наркоз.
• Ножевая конизация применяется при лечении патологического эктропиона, дисплазии цилиндрического эпителия, больших разрывах шейки матки.
• Ампутация шейки матки предполагает конусовидное иссечение тканей шейки матки и проходит в операционной. При данном методе используется эпидуральная анестезия и общая анестезия. Эта операция проводится при начальных раковых заболеваниях шейки матки.

Послеоперационный период

После операционного лечения заболеваний шейки матки могут возникнуть:

• Тянущая боль в нижней части живота. Для облегчения боли назначаются обезболивающие медикаменты.
• Выделения.

В послеоперационном периоде запрещается:

• Поднятие тяжестей;
• Проведение спринцевание;
• Использование тампонов;
• Ведение половой жизни.

Какие осложнения могут возникнуть после лечения заболеваний шейки матки?

• Возможно образование рубцов на ткани шейки матки;
• Нарушение менструации;
• Развитие бесплодия;
• Обострение воспалений мочеполовых органов(при наличии воспалений);
• Возникновение преждевременных родов;
• Разрыв плодных оболочек (нерожавшей ранее женщине нужно очень аккуратно выбирать терапию.