biathlonmordovia.ru → Заземление

Лечение тампонады мочевого пузыря как осложнения операций на предстательной железе. Осложнения рака почки и мочевого пузыря Тампонада мочевого пузыря показания к операции

РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.

Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.

Причины Рака мочевого пузыря

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:

Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) - повышает риск развития РМП до 30 раз.
Курение - повышает риск до 10 раз.
Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) - повышает риск в 2-6 раз.
Воздействие радиации - повышает риск в 2-4 раза.
Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) - повышает риск в 4-6 раз.
Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря - повышает риск до 2 раз.
Употребление хлорированной воды - в 2 раза

Симптомы Рака мочевого пузыря

Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.

Ведущий симптом - гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер - появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи.
Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря.
Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой).
В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.

Диагностика Рака мочевого пузыря

Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:

Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов
Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования
Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.
Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи
Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)

Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)

Инструментальные методы диагностики

Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:

	УЗИ (ультразвуковое исследование)- для оценки расположения, размера, структуры, характера роста и распространенности опухоли, зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Данный метод является скрининговым и не используется для моно-диагностики.
	КТ, МРТ с внутривенным контрастированием (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) - определение степени распространенности опухолевого процесса и проходимость мочеточников

Экскреторная урография - устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода
КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).

Дифференциальная диагностика

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).

Классификация Рака мочевого пузыря

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:

поверхностный
инвазивный
генерализованный

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;

Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

Классификация рака мочевого пузыря по ТNМ

Гистологическая классификация

Тх - первичная опухоль не может быть оценена
Т0 - нет данных о первичной опухоли
Т1 – опухолевая инвазия затрагивает подслизистый слой
Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
Т3 – опухолевая инвазия распространяется на паравезикулярную клетчатку
Т4 – опухолевая инвазия распространяется на любой из этих органов
- влагалище,матку, предстательную железу, стенку таза, брюшную стенку.
N1-3 – выявляется метастазирование в регионарные или смежные лимфоузлы
М1 - выявляется метастазирование в отдаленные органы

Переходно-клеточный рак:
с плоскоклеточной метаплазией
с железистой метаплазией
с плоскоклеточной и железистой метаплазией
Плоскоклеточный
Аденокарцинома
Недифференцированный рак

Классификация ВОЗ (2004 г.)

КОДЫ ПО МК Б-10 Класс II - новообразования.
Блок C64–C68 - злокачественные новообразования мочевых путей .

Плоские новообразования

гиперплазия (без атипии или папиллярных элементов)
реактивная атипия
атипия с неизвестным злокачественным потенциалом
уротелиальная дисплазия
уротелиальный рак in situ

Папиллярные новообразования

уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование)
папиллятная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП)
папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности
папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

C67 - злокачественное новообразование:
C67.0 - треугольника мочевого пузыря;
C67.1 - купола мочевого пузыря;
C67.2 - боковой стенки мочевого пузыря;
C67.3 - передней стенки мочевого пузыря;
C67.4 - задней стенки мочевого пузыря;
C67.5 - шейки мочевого пузыря; внутреннего уретрального отверстия;
C67.6 - мочеточникового отверстия;
C67.7 - первичного мочевого протока (урахуса);
C67.8 - поражение мочевого пузыря, выходящее за пределы одной
и более вышеуказанных локализаций;
C67.9 - мочевого пузыря неуточнённой части.

Лечение Рака мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) - основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Рисунок. Схема - ТУР Мочевого пузыря

При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных - инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.

Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.

Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.

БЦЖ терапия противопоказана:

в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии
у пациентов с макроскопической гематурией
после травматичной катетеризации
у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)
перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);

После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.

При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого - не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.

Профилактика рака мочевого пузыря

Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ
Отказ от курения
Своевременное лечение мочеполовых инфекций
Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи
Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы

Главное для Вас:

Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.

Тампонада мочевого пузыря представляет собой патологическое состояние, при котором полость пузыря полностью заполнена кровяными сгустками. Такое состояние рассматривается медиками, как неотложное, ведь в связи с ним развивается нарушения мочеиспускания, а иногда и острая задержка урины.

Почему развивается?

Тампонада мочевого пузыря может стать следствием заболеваний мочеполовой системы, а также результатом травм. Основными причинами являются:

травмы верхних мочевых путей;
новообразования верхних отделов мочевыводящего тракта;
новообразования мочевого пузыря;
варикозное расширение вен мочевого резервуара и предстательной железы;
повреждения капсулы предстательной железы вследствие того, что капсула разорвалась.

Частой причиной является рак мочевого пузыря

Механизм развития

Как развивается, процесс во многом зависит от происхождения патологии. Например, при внезапном разрыве капсулы простаты процесс протекает следующим образом. Разрыв и натяжения капсулы возникает из-за роста предстательной железы и обструкции в ней.

На мышцу, которая расслабляет мочевой пузырь, а также на его шейку постоянно оказывается давление. Оно формируется по причине того, что надо преодолеть инфравезикулярную закупорку. Изменение давления внутри пузыря и большой объем предстательной железы создают условия, которые ведут к разрыву капсулы. Как итог, случается гематурия.

Симптомы

Главные проявления тампонады пузыря будут болевые ощущения при попытке помочиться, позывы либо не дают эффекта, либо же выделяется небольшое количество урины. При пальпации над лобком определяется выпуклость, это переполненный мочевой пузырь. При малейшем надавливании на него возникает боль. Человек с тампонадой мочевого пузыря эмоционально лабилен, его поведение беспокойное.

На основании определения объема крови в мочевом пузыре устанавливают степень кровопотери. В урине есть примеси крови свежие или уже измененные. Стоит учитывать, что тампонада мочевого резервуара предполагает кровотечение. Вместительность пузыря у мужского пола составляет около 300 миллилитров, но по факту объем утерянной крови намного больше.

Поэтому у больного человека есть все признаки потери крови:

бледные и влажные кожные покровы;
сердцебиение;
слабость и апатия;
головокружение;
увеличение частоты пульса.

Основными жалобами пациента с тампонадой будут болевые ощущения в области мочевого резервуара, неспособность к мочеиспусканию, болезненные и нерезультативные позывы, кружение головы, кровь в урине.

Анемия - одно из осложнений патологического состояния

Как диагностировать?

Тампонада мочевого пузыря определяется на основании жалоб, расспроса. Как правило, доктор выясняет, что уже имелись случаи наличия крови в урине. При осмотре на себя обращает выраженная болезненность при надавливании в области лона, бледный и нездоровый вид пациента.

В мочевой жидкости наблюдается кровь. При обследовании мужчин при помощи пальца через прямую кишку доктор определяет предстательную железу, которая превышает нормальный размер.

Лечащий врач обязательно назначает анализы крови и мочи. В общем анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитарных элементов. Также есть выраженное повышение уровня лейкоцитов в крови, сдвиг формулы лейкоцитов влево и высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Так происходит из-за имеющегося в мочевом пузыре воспалительном процессе.

В биохимическом анализе крови растет уровень креатинина, мочевой кислоты. Это объясняется тем, что на фоне острой задержки мочи и длительной тампонады очищающая способность почек снижается.

Для диагностики тампонады используют ультразвуковое исследование пузыря и предстательной железы, а также верхних отделов мочевого тракта и почек. На УЗИ можно увидеть увеличенную в объеме, за счет аденомы, простату. В резервуаре мочи наблюдаются сгустки крови в виде элементов разной эхогенности.

С помощью УЗИ возможно предположить достаточно точно количество крови, которое находится в полости пузыря. А вот осмотр почек позволяет диагностировать закупорку мочевых путей выше самого резервуара урины.

На ультразвуковом исследовании эта обструкция будет видна в виде расширения с двух сторон. Расширяются чашечно-лоханочная система, мочеточники. Этот вид диагностики также определяет новообразования при их наличии.

Постановка катетера не решает проблему, так как он сразу же забивается кровяными сгустками.

Лечение

Лечебные мероприятия носят оперативный характер. Различают срочное и отсроченное оперативное лечение. Срочное состоит в ревизии резервуара урины и удалении аденомы.

Гемостатики - лекарственные препараты, используемые кровотечениях при различного вида

А вот отсроченное предполагает очищение пузыря от крови через уретру параллельно с терапией антибиотиками и гемостатиками. Также применяют замещение потерянной крови. Если кровотечение остановлено, то есть время на полноценное обследование и проведение отсроченного вмешательства. Тампонада является весьма опасным состоянием, она требует незамедлительного лечения. При первых признаках обращайтесь к врачу.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Тампонада мочевого пузыря

Почему развивается?

травмы верхних мочевых путей;
новообразования верхних отделов мочевыводящего тракта;
новообразования мочевого пузыря;
варикозное расширение вен мочевого резервуара и предстательной железы;
повреждения капсулы предстательной железы вследствие того, что капсула разорвалась.

Частой причиной является рак мочевого пузыря

Механизм развития

Симптомы разрыва мочевого пузыря

Поэтому у больного человека есть все признаки потери крови:

бледные и влажные кожные покровы;
сердцебиение;
слабость и апатия;
головокружение;
увеличение частоты пульса.

Анемия - одно из осложнений патологического состояния

Как диагностировать?

Постановка катетера не решает проблему, так как он сразу же забивается кровяными сгустками.

Гемостатики - лекарственные препараты, используемые кровотечениях при различного вида

2pochki.com

Неотложные мероприятия в некоторых экстренных ситуациях в урологии на догоспитальном этапе

Ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в урологической практике довольно часто. К ним относятся почечная колика, острый пиелонефрит, задержка мочи, макрогематурия. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение этих состояний уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.

Как видно из табл. 1, число вызовов скорой помощи в Москве по поводу внезапных заболеваний и синдромов в урологии, требующих неотложной терапии, с 1997 по 1999 год увеличилось на 5,8%.

Почечная колика

Определение. Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

Этиология и патогенез

Чаще всего обструкции верхних мочевых путей обусловлены наличием камня (конкремента) в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком (см. табл. 2). Почечная колика является синдромом, который лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.

Клиническая картина. Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегонных препаратов. Обычно боль возникает в костовертебральном углу и иррадиирует в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боль начинается по ходу мочеточника, а затем распространяется на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиирует в яичко или большие половые губы. Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки вследствие рено-ренального рефлюкса. У некоторых пациентов превалируют болевые ощущения в месте иррадиации.

Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся и принимают самые невероятные позы, так как не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда) сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз.

При бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита.

Постановка диагноза «почечная колика» требует от врача СМП ответа на следующие вопросы:

Присутствуют ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек (необходимо уточнить возможную причину почечной колики)?
Каковы условия возникновения боли (колика нередко возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы)?
Каковы характер и локализация боли (характерна острая интенсивная боль в пояснице, в той или иной половине живота)?
Какова иррадиация боли (при окклюзии конкрементом лоханки возможна иррадиация боли в поясницу и подреберье, при окклюзии на уровне границы верхней и средней трети мочеточника - в нижние отделы живота, при более низком расположении камня - в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии)?
Есть ли положение, в котором боль облегчается (при почечной колике пациенты ищут такое положение, но не могут его найти)?
Имеет ли место расстройство мочеиспускания (нередко сопровождает почечную колику)?

При лечении почечной колики врач преследует две основные задачи: устранение боли и остановка (ликвидация) обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным препаратом, применяющимся для купирования болей при ПК, который должен быть в арсенале врача скорой медицинской помощи, является диклофенак натрия. Последний представляет собой антагонист синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении.

Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально.

Кроме диклофенака натрия используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы - 50 мг).

Целесообразно также применение спазмолитиков (но-шпа, папаверин, платифилин) парентерально, желательно в комбинации с диклофенаком натрия.

Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов на лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае препаратами выбора становятся атропин, антидиуретики - десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина).

Показания к госпитализации. Во время приступа почечной колики больные подлежат госпитализации в урологические или хирургические стационары.

Острая задержка мочеиспускания

Определение. Острая задержка мочи означает полное прекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Этиология и патогенез. Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие ряда причин, представленных в табл. 3.

Клиническая картина и диагностические критерии

Больные страдают от переполнения мочевого пузыря: появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области; поведение пациентов характеризуется как крайне беспокойное. Иначе реагируют больные с заболеваниями центральной нервной системы и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пузырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука.

Чтобы оказать пациенту своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять себе механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае. При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Учитывая опасность инфицирования мочевых путей при отсутствии выраженного позыва к мочеиспусканию, катетеризацию лучше производить в условиях стационара. Выраженный болевой синдром, обусловленный перерастяжением мочевого пузыря, является показанием к катетеризации на догоспитальном этапе.

К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (при заболеваниях ЦНС и спинного мозга, послеоперационной ишурии и т. д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры.

Наибольшую сложность представляет катетеризация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При ДГПЖ удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и бульбозным ее отделами. Учитывая эти изменения уретры, целесообразно использовать катетеры с кривизной Тимана или Мерсье. При грубом и насильственном введении катетера возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная лихорадка. Профилактикой указанных осложнений является тщательное соблюдение асептики и техники катетеризации.

Необходимость в катетеризации часто возникает у больных пожилого возраста, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с сахарным диабетом, нарушением кровообращения и т. д. В подобных случаях, с учетом отсутствия стерильных условий в машине СМП, при катетеризации необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей (МВП).

Основным возбудителем неосложненных инфекций МВП является E. coli - 80 - 90%, гораздо реже - S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis и др. Наиболее активны к этим возбудителям фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и др.), уровень резистентности которых составляет менее 3%.

В качестве альтернативы можно применять амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II - III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

В целях профилактики эти антибактериальные препараты можно использовать перорально.

При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс) острая задержка мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой. Катетеризация мочевого пузыря при этом заболевании противопоказана. Острая задержка мочи является одним из ведущих симптомов у больных с травмой уретры. В этом случае катетеризация мочевого пузыря с диагностической или лечебной целью также недопустима.

Острая задержка мочи при камнях в мочевом пузыре наступает в том случае, когда камень вклинивается в шейку мочевого пузыря или обтурирует уретру в различных ее отделах. Диагностировать камни помогает пальпация уретры. При стриктурах уретры, приведших к задержке мочи, возможна попытка катетеризации мочевого пузыря тонким эластическим катетером.

Причиной острой задержки мочи у женщин пожилого и старческого возраста может быть выпадение матки. В этих случаях необходимо восстановить нормальное анатомическое положение внутренних половых органов, и мочеиспускание также восстанавливается (обычно без предварительной катетеризации мочевого пузыря).

К казуистическим случаям острой задержки мочи относятся инородные тела в мочевом пузыре и уретре, которые травмируют или обтурируют нижние мочевые пути. Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела; однако производить эту манипуляцию можно только в условиях стационара.

В случае рефлекторной задержки мочи (например, при послеродовой, послеоперационной ишурии) можно пытаться вызвать мочеиспускание с помощью орошения наружных половых органов теплой водой, путем переливания воды из одного сосуда в другой (звук падающей струи воды может рефлекторно вызвать мочеиспускание); при неэффективности указанных приемов и отсутствии противопоказаний вводят 1 мл 1%-ного раствора пилокарпина или 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина подкожно; при неэффективности показана катетеризация мочевого пузыря.

Показания к госпитализации. Больные с острой задержкой мочеиспускания подлежат экстренной госпитализации.

Макрогематурия

Определение. Гематурия - появление примеси крови в моче - один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

Этиология и патогенез. Возможные причины гематурии представлены в табл. 5.

Клиническая картина и классификация. Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии.

Макрогематурия может быть трех видов: 1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета; 2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. Возможные причины макрогематурии представлены в табл. 6.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли («бессимптомная гематурия»), тогда как при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области - для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры. Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. Возникает тампонада мочевого пузыря. У пациентов появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий.

Основные направления терапии. При развитии гиповолемии и падении артериального давления показано восстановление объема циркулирующей крови - внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Кровоостанавливающие средства не применяются.

Показания к госпитализации. При возникновении макрогематурии показана немедленная госпитализация в урологическое отделение стационара.

Острый пиелонефрит

Определение. Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть кишечная палочка, реже - другие грамотрицательные бактерии (например, синегнойная палочка), стафилококки, энтерококки и др. Возможные пути инфицирования почек - восходящий (уриногенный), гематогенный (в этом случае источником инфекции может быть любой гнойно-воспалительный процесс в организме - отит, тонзиллит, мастит, пневмония, сепсис и др.). Предрасполагающие факторы - иммунодефицит, обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, стриктуры мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы и др.), инструментальные исследования мочевых путей, беременность, сахарный диабет, пожилой возраст и др. По условиям возникновения различают пиелонефрит первичный (без каких-либо предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей) и вторичный (возникающий на основе органических или функциональных процессов в почках и мочевых путях, снижающих сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающих отток мочи). Вообще пиелонефрит развивается чаще у женщин, особенно в молодом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма. В пожилом возрасте заболевание чаще встречается у мужчин в связи с развитием аденомы предстательной железы.

Классификация острого пиелонефрита представлена в табл. 7.

Клиническая картина. Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков болезни. Вначале острый пиелонефрит клинически проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Общие симптомы: повышение температуры тела, сильный озноб, сменяющийся обильным потоотделением, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови.

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия, мутная моча с хлопьями, полиурия, никтурия, болезненность при поколачивании по пояснице.

В течении острого пиелонефрита различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25 - 30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Алгоритм лечения острого пиелонефрита

Полноценное лечение возможно только в условиях стационара, на догоспитальном этапе возможна только симптоматическая терапия, подразумевающая применение нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков (см. в разделе Почечная колика).

Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия без уточнения состояния уродинамики верхних мочевых путей и восстановления пассажа мочи ведет к развитию крайне тяжелого осложнения - бактериотоксического шока, летальность при котором составляет 50 - 80%.

Показания к госпитализации. Больные с острым пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации для проведения детального обследования и определения дальнейшей лечебной тактики.

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор А. В. Зайцев, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Алексанян, доктор медицинских наук, профессор А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук П. Б. Носовицкий

МГМСУ, ННПО скорой медицинской помощи, Москва

Обратите внимание!

Эффективность лечения пациентов с острыми урологическими заболеваниями зависит от двух факторов: качества проведения комплекса мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций, и своевременной доставки пациента в специализированный стационар.
Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.
При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс) острая задержка мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой.

www.lvrach.ru

Рак мочевого пузыря

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря составляет 3 % всех выявляемых злокачественных заболеваний и 70 % всех новообразований мочевой системы.

Клинико-морфологическая классификация рака мочевого пузыря. По морфологическому строению злокачественные опухоли мочевого пузыря с подавляющей частотой имеют эпителиальное происхождение. Переходноклеточный рак встречается с частотой 80-90 %, аденокарцинома - 3 %, плоскоклеточный рак - 3 %, папиллома - 1 %, саркомы различного происхождения - 3 %.

Этиология и патогенез. Окончательно этиология и звенья патогенеза рака мочевого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака. Так, например, больше 100 лет известно, что люди, работающие с анилиновыми красителями, гораздо чаще страдают раком мочевого пузыря. Это обусловлено тем, что продукты распада анилиновых красителей, выводимые с мочой, оказывают выраженное канцерогенное действие на слизистую оболочку мочевого пузыря. Таким образом, в группе риска оказываются художники, маляры, дизайнеры интерьеров.

В группе риска находятся шоферы. Это связано с канцерогенным действием продуктов сгорания бензина, а также с привычкой употреблять мало жидкости и долго задерживать мочу. В 2-5 раз повышен риск заболеть раком мочевого пузыря у курильщиков. При этом вероятность увеличивается со стажем курения.

Прослеживается тесная связь злокачественных образований и хронических заболеваний мочевого пузыря, а также заболевании, вызывающих уростаз: гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры и др.

Симптоматика. Клиническая картина рака мочевого пузыря зависит от стадии опухоли. Новообразования Та-Т1 обычно протекают бессимптомно. Одним из первых клинических проявлений бывает макрогематурия или микрогематурия, которая может появиться однократно, а затем долгое время не беспокоить больного.

Массивная или длительно продолжающаяся макрогематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря - состояние, при котором сгустки крови практически полностью заполняют мочевой пузырь.

Другой опасностью продолжающейся гематурии является снижение уровня гемоглобина и анемизация больного. Нередко это угрожающее жизни состояние заставляет предпринимать экстренное оперативное вмешательство.

По мере роста опухоли начинают присоединяться и другие симптомы, часто связанные с присоединением инфекции. Могут проявляться различные расстройства мочеиспускания - дизурия.

Признаком прорастания опухоли в мышечный слой может быть появление боли над лоном. Сначала она связана с актом мочеиспускания, а затем, по мере прорастания мышечной стенки мочевого пузыря и инфильтрацией соседних органов, боль становится постоянной.

Разрастание опухоли мочевого пузыря нередко приводит к сдавлению устьев мочеточников, что нарушает пассаж мочи из почек. У таких пациентов появляется тянущая боль в поясничной области, нередко по типу почечной колики. Часто на этом фоне возникает атака острого пиелонефрита.

Диагностика. Нередко при распространенном раке можно определить опухоль у женщин при бимануальной пальпации через влагалище и переднюю брюшную стенку, у мужчин - через прямую кишку. В анализах мочи при раке мочевого пузыря отмечается повышение количества эритроцитов, в анализах крови - снижение уровня гемоглобина, указывающее на продолжающееся кровотечение.

Одним из способов диагностики рака мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи, которое обычно проводится несколько раз. Выявление в моче атипичных клеток является патогномоничным для новообразования мочевого пузыря. В последние годы появился еще один лабораторный метод диагностики, так называемый ВТА (bladder tumor antigen) тест. С помощью специальной тест-полоски проводится исследование мочи на наличие специфического антигена опухоли мочевого пузыря. Данная методика обычно применяется как метод скрининг-диагностики.

Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика. Трансабдоминальное исследование позволяет выявлять опухоли более 0,5 см с вероятностью 82%. Наиболее часто визуализируются образования, расположенные на боковых стенках. При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря информативным может быть применение трансректального исследования. Новообразования небольших размеров лучше диагностировать с помощью трансуретрального сканирования, проводимого специальным датчиком, введенным по уретре в полость мочевого пузыря. Недостатком этого исследования является его инвазивность. Необходимо помнить, что УЗИ больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря должно обязательно включать исследование почек и верхних мочевых путей с целью выявления дилатации чашечно-лоханочной системы как признака сдавления опухолью устья мочеточника.

Опухоли больших размеров выявляются посредством экскреторной урографии или ретроградной цистографии. Повысить информативность исследования помогает осадочная цистография по Кнайзе-Шоберу. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием имеет большое значение в диагностике рака мочевого пузыря. С помощью этих методик можно установить размер и локализацию образования, отношение его к устьям мочеточников, прорастание в соседние органы, а также состояние почек и верхних мочевых путей. Однако данный метод может применяться в том случае, если больной в состоянии накопить полный мочевой пузырь и удерживать мочу в течение времени исследования. Другим недостатком КТ является недостаточная информативность в выявлении глубины прорастания опухоли в мышечный слой в связи с малой возможностью визуализации слоев стенки мочевого пузыря.

Магнитно-резонансная томография также применяется в диагностике новообразований мочевого пузыря. В отличие от КТ, с намного большей точностью можно оценить инвазию опухоли в мышечный слой мочевого пузыря или соседние органы.

Несмотря на информативность высокотехнологичных методов, основным и окончательным способом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия с биопсией. Визуализация опухоли, заключение морфолога о злокачественной природе, строении и степени дифференцировки новообразования мочевого пузыря являются ведущими в выборе метода лечения.

Повысить информативность цистоскопии может флюоресцентная цистоскопия. Особенность данной методики в том, что после обработки слизистой оболочки мочевого пузыря раствором 5-аминолевулиновой кислоты при цистоскопии с использованием светового потока синефиолетовой части спектра опухолевая ткань начинает флюоресцировать. Это связано с повышенным накоплением клетками новообразования флюоресцирующего агента. Применение этой методики позволяет выявлять образования небольших размеров, которые зачастую нельзя обнаружить никаким другим методом.

Лечение. Основным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургический. При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (деривации) мочи. В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы:

Операция, после которой моча выделяется постоянно и больные нуждаются в мочеприемнике, - уретерокутанеостомия.

Операции, при которых используется внутреннее отведение мочи, - устья мочеточников открываются в кишечник.

Операции с созданием резервуара, из которого моча выделяется по желанию больного.

Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря включают: лучевую терапию - дистанционное и контактное облучение системную или местную внутрипузырную химиотерапию и местную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Все эти методики могут применяться как адьювантная или неоадьювантная терапия, либо как паллиативное лечение у пациентов, общее состояние которых не позволяет прибегнуть к оперативному вмешательству.

www.eurolab.ua

Гематурия.

Гематурия- наличие крови в моче. В тех случаях, когда присутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микроскопа - микрогематурии.

Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблюдается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых органов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе мочевой системы. Определение крови в моче важно, во-первых, потому, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым признаком онкоурологических заболеваний.

Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы изменить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови.

Примесь крови к моче может происходить в различных фазах мочеиспускания - в начале, конце или на протяжении всего акта.Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет трехстаканная проба.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала. Однако локализация патологического процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачественных новообразованиях в уретре) у женщин.

Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

Таблица. Виды гематурии в зависимости от источника и причин. (В. Ю. Лелюк, В. И. Вощула, В. С. Пилотович, Т. Е. Билейчик, 2006)

Очень важно знать, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возникают вслед за кровотечением. Гематурия, возникшая после приступа болей в пояснице, как правило говорит о мочекаменной болезни, тотальная безболевая гематурия – как правило встречается при онкологических заболеваниях мочевых органов.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мочекаменной болезни. Интенсивная гематурия может встречаться при новообразовании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии других видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является одним из ведущих признаков заболевания.

Гематурия опухолевого происхождения может быть значительной, в этих случаях наблюдается образование большого количества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пузырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по мочеточнику нередко приводит к возникновению почечной колики. Нередко причиной гематурии являются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного здоровья», как и при опухолях почек.

Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако умеренные «подкравливания» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.

Диагноз. Цель диагностики – определение источника кровотечения. Для точного установления источника кровотечения необходимо детальное обследование больного.

Как правило, обследование начинается с ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы. В ряде случаев этого достаточно, что бы определить патологию. Однако нередки случаи, когда при ультразвуковом исследовании источник кровотечения не определяется. В таких ситуациях обязательным исследованием является цистоскопия.

Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения, если он локализуется в мочевом пузыре, а также выделение крови из устьев мочеточников, если причина кровотечения находится в почке или мочеточнике. Увидев, из какого устья выделяется кровь, можно узнать, на какой стороне должно быть сосредоточено внимание при дальнейшем обследовании. Поэтому любая гематурия, в том числе и так называемая бессимптомная, является прямым показанием для немедленной цистоскопии, особенно в случаях, когда невозможно выполнить УЗИ или оно неинформативно.

В обследовании больных с гематурией широко используются рентгенологические, радиоизотопные методы исследования, компьютерная и магнитнорезонансная томография, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ - невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии, при которой мочеиспускание не происходит из-за отсутствия мочи в мочевом пузыре.

Этиология. К острой задержке мочеиспускания приводят:

Наиболее часто острая задержка мочи развивается при заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов. К ним относятся заболевания предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, острый простатит), мочевого пузыря (камни, опухоли, травмы, тампонада мочевого пузыря), уретры (стриктуры, камни, травмы), полового члена (гангрена).

нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры;

последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры;

травматические повреждения мочевого пузыря и уретры;

психогенно обусловленная острая задержка мочи.

Причинами задержки мочи могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и заболевания мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавлением или разрушением спинного мозга, истерия.

Нередко острая задержка мочи наблюдается в ослеоперационном периоде, в том числе и у лиц молодого возраста. Такая задержка мочи носит рефлекторный характер и, как правило, после нескольких катетеризации полностью ликвидируется.

Клиника острой задержки мочи довольно характерна. Больные жалуются на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, быстро делается непереносимой больными. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. При осмотре надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шаровидного тела, которое называют «пузырным шаром». Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание.

Диагностика причин острой задержки мочи основывается в первую очередь на достаточно характерных жалобах и клинической картине. Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причиной острой задержки мочи является аденома предстательной железы. В диагностике аденомы предстательной железы важное место принадлежит исследованию предстательной железы через прямую кишку. Для аденомы характерно увеличение железы с сохранением плотноэластической консистенции и гладкой поверхности.

Лечение. Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи опасна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприятные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложнениям - воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению.

Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой (капиллярной) пункцией и наложением эпицистостомы. Наиболее частым и практически безопасным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. В значительном числе случаев острая задержка мочи может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря. Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Она не показана и при травме уретры. Очень важно при катетеризации проводить профилактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного, - инструменты, белье, перевязочный материал, растворы, которые вводятся в мочевой пузырь и уретру, должны быть стерильными. Насильственное введение катетера недопустимо, так как при этом наносится травма мочеиспускательному каналу и после такой катетеризации возможны кровотечения из уретры (уретроррагия) или повышение температуры тела до 39-40°С с ознобами (уретральная лихорадка). Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение одного-двух дней после нее с профилактической и лечебной целью назначают антибиотики и уроантисептики. Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен при наличии опыта. Всякое грубое и насильственное введение металлического катетера может привести к повреждению уретры, иногда с образованием ложных ходов.

Техника катетеризации мочевого пузыря мягким катетером. Процедуру проводят в асептических условиях. Руки моют и обрабатывают антисептиком. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором фурацилина. У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой при помощи пинцета очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам. В этом случае следует прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.

Техника катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.

Первый этап - катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и вводят до перепончатой части мочеиспускательного канала.

Второй этап - катетер приподнимают и проводят его клюв в перепончатую часть мочеиспускательного канала.

третий этап - катетер отклоняют книзу и, придерживая его через промежность, проводят через предстательную часть канала в мочевой пузырь.

В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), следует прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря.. При необходимости, капиллярную пункцию производят повторно. Обычно потребность в этом возникает через 10-12 ч после предыдущей пункции. Если возникает необходимость в повторном и длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить эпицистостому. Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при острой задержке мочи следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютными показаниями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, а также острая задержка мочи, протекающая с явлением азотемии и уросепсиса. Эпицистостомия показана также при неэффективности других методов разгрузки мочевого пузыря, как первый этап оперативного лечения при аденоме предстательной железы, если невозможно провести радикальное лечение.

АНУРИЯ - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию.

Различают три основные формы анурии:

Преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения

ренальную, (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы

постренальную (обструктивную), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи из почек

При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Если удаляется единственная почка, то развивается так называемая аренальная анурия.

Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как лечебные мероприятия при разных типах анурии различаются. В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями, возникающими вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной (обтурационной, хирургической) или постренальной анурией.

Причины преренальной анурии - снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови. Это приводит к длительному, а иногда к кратковременному снижению артериального давления до 80-70 мм.рт.ст. и ниже, что сопровождается нарушением общей гемодинамики и циркуляции. Вследствие обеднения почечного кровообращения происходит перераспределение (шунтирование) почечного кровотока, приводящее к ишемии коркового слоя почки и снижению скорости клубочковой фильтрации. При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

Факторами риска сопровождающиеся развитием гиповолемии и снижением объема циркулирующей крови являются:

травматический шок;

размозжение и некрозы мышц (cruch-синдром);

электротравма;

ожоги и обморожения;

операционная травма (шок);

кровопотеря;

анафилактический шок;

переливание несовместимой крови;

перитонит;

острый панкреатит, панкреонекроз;

острый холецистит;

обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);

тяжёлые инфекционные заболевания;

бактериальный шок;

акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка плаценты на фоне нефропатии, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);

инфаркт миокарда (кардиогенный шок).

Аномальные потери жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствии лихорадки, физические нагрузки и ожоги);

Аномальные потери жидкости через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология с полиурией, недостаточность надпочечная и некомпенсированный сахарный диабет);

Нарушение поступления жидкости в организм.

Причины ренальной анурии:

1) В 75% случаев ренальная острая почечная недостаточность вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН). Выделяют два типа ОКН:

Ишемический острый канальциевый некроз, осложняющий шок (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический), коматозные состояния, дегидратацию.

Нефротоксический острый канальциевый некроз, возникающий в результате прямого токсического действия химических соединений и лекарственных препаратов. Среди более чем 100 известных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10-15 % случаев приводит к умеренной, а в 1-2% - к тяжелой ОПН. Из промышленных нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод).

2) В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит).

Причины постренальной анурии.

Острая обструкция (окклюзия) мочевых путей: двусторонняя обструкция мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой причиной является мочекаменная болезнь. Среди других причин - ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2.

Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно-электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии.

Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10-20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2-3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

Важным методом терапии является экстракорпоральная гемокоррекция. Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка». Используется различные виды диализной терапии: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация а так же гемосорбция и плазмаферез.

При обтурационной (постренальной) анурии ведущими являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать анурию, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции.

2050 0

Как известно, обширное распространение опухоли мочевого пузыря делает невозможным радикальное лечение, и основная цель паллиативного лечения сводится к уменьшению или полной ликвидации тягостных симптомов болезни, т.е. к повышению показателей качества жизни.

Методы паллиативного лечения:

1. Паллиативные хирургические вмешательства
2. Лучевая терапия
3. Химиотерапия
4. Иммунотерапия

Основные клинические синдромы при прогрессировании рака мочевого пузыря (РМП):

1. Анемия
2. Синдром интравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Хронический болевой синдром

Таким образом, лечебные мероприятия на фоне основных методов воздействия, также будут направлены на борьбу с болевым синдромом, гематурией, острой задержкой мочи, блокадой верхних мочевых путей, паравезикальной флегмоной.

Т.е. характер и объем паллиативной помощи будут диктоваться наиболее преобладающими клиническими синдромами, требующими экстренного лечения.

Неотложные состояния и их характеристика

Неотложные состояния:

1. Гематурия
2. Тампонада мочевого пузыря
3. Острая задержка мочи
4. Блокада верхних мочевых путей (гидронефроз)
5. Болевой синдром
6. Паравезикальная флегмона

Появление крови в моче (гематурия), как правило, является первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу и заподозрить наличие опухоли мочевого пузыря.

В ранней стадии заболевания, гематурия может не вызывать особого опасения и порой бывает достаточно назначения гемостатических средств (отвар крапивы, дицинон) для компенсирования кровопотери и остановки кровотечения.

Два симптомокомплекса могут обусловить экстренность ситуации и необходимость неотложной лечебной помощи при профузной гематурии - острая анемия и тампонада мочевого пузыря. Интенсивное, не купирующееся консервативными методами лечения кровотечение приводит к кровопотере, гиповолемии и анемии.

Свертывание крови излившейся в просвет мочевого пузыря может сопровождаться образование сгустков способных вызвать тампонаду мочевого пузыря. В случае возникновения данной ситуации приходится прибегать к оперативному лечению.

Объем оперативного воздействия будет определяться локализацией опухоли и степенью распространенности процесса. Для этого выполняют высокое сечение мочевого пузыря с последующей его ревизией, освобождением полости пузыря от сгустков и восстановлением пассажа мочи.

При ограниченном раке дна и тела мочевого пузыря выполняют резекцию мочевого пузыря, при инфильтрации мочеточникового отверстия производят резекцию интрамурального отдела мочеточника с последующей неоимплантацией в мочевой пузырь.

При тотальном поражении мочевого пузыря или расположение опухоли в области мочепузырного треугольника не исключается возможность необходимости цистэктомии, технически сложной и травматичной для пациента операции.

Цистэктомия завершается двухсторонней уретерокутанеостомией, так как увеличение объема операции за счет формирования искусственного резервуара для мочи, учитывая экстренность операции, может иметь летальный исход.

В случае нерезектабельности опухоли мочевого пузыря осуществляются попытки остановить кровотечение паллиативными мероприятиями - электрокоагуляцией опухоли, перевязкой обеих внутренних подвздошных артерий.

В специализированных лечебных учреждениях возможно применение эндоваскулярным вмешательств с последующей эмболизацией внутренних подвздошных артерий, под контролем ангиографии. Преимуществом эмболизации является возможность окклюзии периферического артериального русла, что исключает развитие коллатералей.

Также преимущество эндоваскулярного вмешательства состоит в возможности за счет катетеризации одного из сосудов проведения региональной инфузии гемостатических и цитостатических препаратов, на фоне которых возможна остановка продолжающегося кровотечения.

Эмболизация осуществляется трансфеморальной катетеризацией по Сельдингеру, селективным введением катетера во внутреннею подвздошную артерию с одной или обеих сторон и под визуальным контролем окклюзией всех периферических сосудов.

Кровотечение из шейки мочевого пузыря можно установить при помощи катетера-баллона Фолея: после установки катетера в мочевой пузырь и раздутия баллона, наружный конец фиксируется в натянутом положении к бедру, что обеспечивает компрессию опухоли. Также для остановки кровотечения можно использовать тугую тампонаду кровоточащей опухоли марлевым тампоном.

В случае нарушения оттока мочи, связанного с прорастанием устьев мочеточников, их инфильтрацией и приводящего к развитию уретерогидронефроза и азотемии, больному показано:

Наложение чрескожной нефростомии;
стентирование мочеточников;
наложение нефростомы;
выведение устьев мочеточников на кожу.

При полной задержке мочи оптимальным методом восстановления отведения мочи является катетеризация мочевого пузыря эластичным катетером. В случае невозможности установки эластичного катетера возможно выполнение трокарной эпицистостомии или наложение надлобкового свища. По трокару в мочевой пузырь вводят резиновый катетер Фолея и после наполнения баллона оставляют его для дренирования мочевого пузыря и оттока мочи.

Прорастание опухоли в органы малого таза и сдавление нервных стволов сопровождается стойким болевым синдромом, приводящим к необходимости использования анальгетиков и наркотических средств.

Принципы лекарственного лечения болевого синдрома изложены нами выше. Возможно также использование проводниковых новокаиновых блокад через запирательное отверстие по Стуккею, пресакральную блокаду по А.В. Вишневскому, перидуральную денервацию, резекцию пресакрального нервного сплетения.

Хотя современное развитие фармакотерапии это направление сводит почти к минимуму. Также проведение такого рода манипуляции требует наличия хорошего навыка. При метастатическом поражении костей скелета возможно применение для снятия болевого синдрома короткие курсы локального облучения.

Внебрюшинная перфорация мочевого пузыря развивается у больных с запущенной эндофитной, инфильтрирующей опухолью вследствие ее спонтанного или в случае лучевого распада. Дефект стенки пузыря обусловливает затеки мочи в околопузырное клетчаточное пространство, которое осложняется развитием паравезикальной флегмоны.

В данном случае оптимальным методом паллиативной помощи будет резекция стенки пузыря с распадающейся опухолью и ушивание пострезецированного дефекта.

Операция при паравезикальной флегмоне преследует две цели: отведение мочи и дренирование околопузырного клетчаточного пространства.

Наиболее эффективным способом отведения мочи является эпицистстомия через «здоровую» стенку без признаков видимой опухолевой инвазии. При распадающейся опухоли в области мочепузырного треугольника единственно возможным способом отведения мочи наружу оказывается двухсторонняя уретерокутанеостомия.

Дренирование околопузырной клетчатки через переднюю брюшную стенку обеспечивает отток из верхних отделов залобкового пространства и предпузырной клетчатки. Околопузырную клетчатку, расположенную глубоко в малом тазу, следует дренировать через запирательное отверстие.

После оказания первичной паллиативной помощи в дальнейшем больным показана лучевая терапия с разовой одиночной дозой (РОД) 1,8-2,5 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) - 60-70 Гр.

Противопоказанием к лучевой терапии является сдавление мочеточников, острый пиелонефрит, наличие множественных метастазов, угнетение кроветворения, тяжелое общее состояние больного.

Для химиотерапии наиболее часто используют цитостатики - адриамицин, тиотэф, митомицин С, цисплатин, метотрексат, винбластин, 5-Фторурацил. Стандартной схемой лечения в настоящее время является комбинация 3-4 препаратов на основе цисплатины и метотрексата.

Наиболее часто применяется схема MVAC:

Метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1,15,22 дни,
Винбластин 3 мг/м2, в/в, во 2,15,22 дни,
Адриамицин 30 мг/м2, в/в, во 2 день,
Цисплатин 70 мг/м2, в/в, во 2 день.

Интервал между курсами 28 дней. Не менее 2-3 курсов. Эффективность химиотерапии при диссеминированном раке мочевого пузыря составляет около 50-70% и использование ее в паллиативном режиме при хорошем состоянии пациента не должно пренебрегаться лечащим врачом.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Мочепузырное кровотечение чаще всего наблюдается после открытой аденомэктомии или ТУР аденомы простаты.

Интенсивно поступающая в просвет мочевого пузыря кровь после аденомэктомии или ТУР простаты в силу неадекватного гемостаза приводит к образованию сгустка крови в мочевом пузыре. Развивается клиническая картина тампонады мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной кровотечения из ложа аденомы является неполное удаление аденоматозной ткани, повреждение шейки мочевого пузыря или капсулы аденомы. Причиной кровотечения может быть и нарушение свертываемости крови, поэтому при возникающем кровотечении после аденомэктомии обязательно должна быть выполнена коагулограмма и определена концентрация Д–димеров в сыворотке крови.

Сгустки крови забивают просвет дренажных трубок, по ним прекращается выделение мочи, развивается тампонада мочевого пузыря. Больные жалуются на сильные боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию. Над лоном пальпируется резко болезненный мочевой пузырь. В анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина. УЗИ позволяет подтвердить наличие сгустков крови в мочевом пузыре.

При диагностированной тампонаде мочевого пузыря сгустками крови следует предпринять попытку эвакуирования их катетером–эвакуатором. Если удается эвакуировать сгустки крови из мочевого пузыря, то необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея по уретре, баллон катетера заполняется 40 мл раствора и к катетеру присоединяется тяга, что позволяет прижать шейку мочевого пузыря и прекратить поступление крови из ложа аденомы в его просвет. Необходимо наладить постоянное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором и провести гемостатическую и антибактериальную терапию. Натяжение катетера снимается через 24 ч, система промывания пузыря должна функционировать 3–5 суток.

Если катетером–эвакуатором удалить сгустки крови из мочевого пузыря не удается, то должна быть выполнена цистотомия. Сгустки крови удаляются, устанавливается источник кровотечения. При поступлении крови из ложа аденомы проводится его пальцевая ревизия. Оставшиеся фрагменты долей аденомы удаляются. По уретре в пузырь проводится катетер Фолея и его баллон раздувается в ложе аденомы до прекращения поступления крови в мочевой пузырь. После операции необходимо постоянное промывание мочевого пузыря фурацилином.

Если интенсивное кровотечение после аденомэктомии не сопровождается образованием сгустков крови, то это является признаком коагулопатического кровотечения и развития ДВС–синдрома. Борьба с таким кровотечением проводится под контролем показателей коагулограммы и Д–димеров (подробно о гемостатических мероприятиях при ДВС–синдроме см. «Острый пиелонефрит»).

Кровотечение после ТУР аденомы простаты клинически проявляется также тампонадой мочевого пузыря. Удаление сгустков крови проводится с использованием катетера–эвакуатора. Затем по уретре проводится тубус резектоскопа для осмотра области резецированной аденомы с целью поиска кровоточащего сосуда и его коагуляции. После достижения хорошего гемостаза пузырь дренируется катетером Фолея и налаживается постоянное промывание мочевого пузыря.