Способ прогнозирования исходов программы эко и пэ. Эмбриологические аспекты экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) Эффективнее проводить процедуры эко пэ

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - оплодотворение яйцеклетки в условиях in vitro, культивирование и пересадка эмбриона в матку (ПЭ ). Определено, как базовая программа ВРТ приказом №107н МЗ РФ. Это метод преодоления бесплодия, в основе которого лежит оплодотворение яйцеклетки и обеспечение в течение нескольких дней развития эмбриона вне организма женщины — в «пробирке». ЭКО возможно благодаря физиологическому феномену репродукции человека, который заключается в том, что оплодотворение яйцеклетки происходит в дистальном (ампулярном) отделе маточной трубы и дробящийся эмбрион транспортируется в полость матки в течение 5 суток. Иными словами в течение этого периода эмбрион не имеет связи с материнским организмом. Условия существования эмбриона можно воспроизвести в «пробирке» in vitro.

Первое ЭКО было произведено в 1944 J.Rock, M.Melkin культивировали ооцит человека и произвели ЭКО приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1978 году родился первый ребенок после ЭКО и ПЭ . ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки».

В наше время этот метод получил настолько широкое распространение, что давно уже перестали подсчитывать число детей, родившихся после ЭКО . Бурный прогресс метода обусловлен успехами фармакологии и эхоскопии, биохимии. Синтезированы препараты, позволяющие стимулировать в яичнике суперовуляцию - развитие сразу нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетку. Внедрены в практику эхоскопические приборы с высокой разрешающей способностью и оснащенные влагалищными датчиками и инструменты для забора яйцеклетки через свод влагалища под ультразвуковым контролем. Все это облегчило проведение метода и привело его распространению. Во многих странах Европы и Америке ЭКО относят к рутинным методам лечения бесплодия. Бурное обсуждение моральных, этических и юридических аспектов ЭКО отошло в прошлое. Допустимо и практикуется оплодотворение спермой донора, имплантация «чужого» эмбриона, расширены возрастные границ ЭКО . Опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин в возрасте старше 50 лет. Вряд ли к последнему следует относиться положительно по вполне понятным соображениям медицинского характера: например, как перенесет женщина в климактерическом возрасте беременность и как это отразится на потомстве? Тем не менее, приведенные примеры свидетельствуют о том, что детали метода четко: отработаны.

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.

Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ), стал классический метод ЭКО и пересадка эмбриона (ПЭ ) в полость матки. При этом ооциты (женские половые клетки) после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.

Виды ВРТ:

●вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;

●донорство ооцитов и эмбрионов;

●ИКСИ (аббревиатура «ИКСИ» произошла от английской аббревиатуры «ICSI», то есть «IntraCytoplasmic Sperm Injection», при переводе на русский язык это значит «введение сперматозоида в цитоплазму» (то есть в яйцеклетку);

●криоконсервация ооцитов и эмбрионов;

●преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;

●редукция эмбрионов при многоплодной беременности;

●собственно ЭКО и ПЭ.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом . Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе - делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка.

ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства - единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО . Её цель - получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки.

Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это - вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.

Ц елью вспомагательных репродуктивных технологий является получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

Показания к ЭКО

●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;

●бесплодие неясного генеза;

●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;

●иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);

●различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;

●синдром поликистозных яичников;

●эндометриоз.

Противопоказания

●врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);

●опухоли яичников;

●острые воспалительные заболевания любой локализации;

●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

Подготовка

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

Для женщины обязательны:

●заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;

●исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

●клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);

●общее и специальное гинекологическое обследование;

●определение группы крови и резус-фактора;

●УЗИ органов малого таза.

По показаниям дополнительно проводят:

●бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;

●биопсию эндометрия;

●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);

●исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);

●обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;

●определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;

●цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны:

●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);

●спермограмма.

По показаниям проводят:

●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);

●FISH-диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);

●определение группы крови и резус-фактора.

Также назначают консультацию у андролога.

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Методика

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

●отбор, обследование и при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов;

●стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), с целью получения нескольких зрелых яйцеклеток и как результат — развитие нескольких эмбрионов, что повышает вероятность наступления беременности.

●пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов. Пункция выполняется амбулаторно, под анестезией, через задний свод влагалища.

●инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro. Оплодотворение яйцеклеток специально подготовленной спермой мужа (партнера) в условиях лаборатории. Фолликулярную жид­кость, полученную в результате пунк­ции, выливают в специальную чашку и просматривают под микроскопом с тем, чтобы убедиться в наличии яй­цеклетки. Затем яйцеклетки переносят в чашку со специальной средой для культивирования. Чаш­ку помещают в инкубатор, в котором поддерживается постоянная темпера­тура и определенный состав газовой смеси. Яйцеклетки оставляют в инку­баторе на несколько часов для того, чтобы они адаптировались к новым условиям. После чего к ним добавляют сперматозоиды - эта процедура на­зывается инсеминацией. Как свежая (нативная), так и криоконсервиро- ванная сперма перед использованием обрабатывается для того, чтобы выде­лить нормальные и подвижные спер­матозоиды. Контроль оплодотворения обычно проводится через 12-18 часов.

●перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен через 48-120 часов после получения яйцеклеток. Для переноса эмбриона используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через шеечный канал. В большинстве случаев пациентке переносят 2 эмбриона.

●поддержка периода после переноса эмбрионов после переноса эмбриона проводится гормональная поддержка, обычно, препаратами прогестерона. В зависимости от индивидуальных показаний могут подключаться препараты эстрогена и хорионического гонадотропина.

●диагностика беременности на ранних сроках по содержанию ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов. Диагноз «клиническая беременность» устанавливается при обнаружении плодного яйца в полости матки.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

ОСЛОЖНЕНИЯ

●аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;

●воспалительные процессы;

●кровотечение;

●многоплодная беременность;

●синдром гиперстимуляции яичников, возникающий, как правило, после ПЭ, - состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА-125 в плазме крови;

●эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.

Таким образом, ЭКО и ПЭ достаточно сложны и требуют дорогостоящих оборудования, реактивов, препаратов и главное - специальных знаний. Это привело к тому, что ЭКО и ПЭ являются обособленной областью гинекологической практики и выполняются только специалистами.

Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

Эмбриология

Эмбриология – наука о жизни до рождения.

Первые сведения о развитии зародыша человека в Древней Индии, Древней Греции

в VIII – VI в. до н.э.

Гиппократ «О семимесячном плоде», «О сверхоплодотворении»,

«О природе ребенка»

Леонардо да Винчи – один из основателей эмбриологии, как точной науки.

«Вены ребенка развиваются не в веществе матки его матери, но в плаценте, которая служит как бы сорочкой, одевающей матку изнутри и связана с ней с помощью ворсинок»

Петр I издал указы, предписывающие нежизнеспособных уродов птиц, зверей и человека сдавать в аптеки или коменданту города.

В 1718 г. возникла коллекция Кунсткамеры.

Карл Рейхерт в 1873 году впервые описал зародыш человека в очень раннем возрасте 12 – 13 дней и сделал зарисовки.

Прогенез.

Яйцеклетка, строение, классификация. Яйцеклетка женщины, трубный период развития.

· Ядро, ядрышко. Гаплоидный набор хромосом.

· Цитоплазма, органеллы, много РНК, отсутствует клеточный центр.

· Включения желтка – фосфо- и липопротеины.

· Кортикальные гранулы – производное комплекса Гольджи.

· Мультивезикулярные тельца – производные лизосом.

Типы яйцеклеток

· Алецитальные – не содержит желтка, окружены желточными клетками (беспозвоночные, например, плоские черви).

· Изолецитальные (гр.iso – ровно, однородно), олиголецитальные – желтка мало, равномерно в цитоплазме.

§ а) первично изолецитальные (хордовые, например ланцетник).

§ б) вторично изолецитальные (млекопитающие).

· Телолецитальные (telos – конец), полилецитальные – желтка много, у одного конца (вегетативного полюса), у другого анимального полюса – ядро и органеллы.

§ Умеренно телолецитальные (амфибии).

§ Резко телолецитальные (костистые рыбы, пресмыкающиеся, птицы).

· Центролецитальные – желток в центре клетки вокруг ядра (насекомые).

Яйцеклетка женщины – вторично изолецитальная.

Диаметр 120-130 мкм.

Две дополнительные оболочки:

§ zona pellucida – блестящая оболочка (гликопротеид Zp3 – рецептор для сперматозоидов);

§ corona radiatа – лучистый венец.

Трубный период развития. (около 5 суток)

После овуляции овоцит II порядка захватывают фибрии маточной трубы. В трубе происходит:

Второе деление мейоза и образование из овоцита II порядка яйцеклетки;

Оплодотворение;

Дробление.

Важнейшую роль играет слизистый секрет маточных труб.

Яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 1-х суток, жизнеспособна – 2 суток.

Строение сперматозоида, концентрация, подвижность, изменения в женских половых путях.

Описал А. Левенгук в 1677 г.

Длина у человека около 70 мкм.

Две части:

· Головка;

Головка.

· Ядро с гаплоидным набором хромосом, очень плотно упакованных.

· Ядерные белки не гистоны, а богатые аргинином и цистеином – за счет них плотная упаковка.

· В конденсированном состоянии генетический материал защищен от повреждений.

· Акросома – спереди от ядра уплощенный пузырек, производное комплекса Гольджи. Содержит ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку.

В хвосте 4 части.

· I - шейка

· II – промежуточная

· III - основная

· IV – концевая часть.

Шейка содержит 2 центриоли.

· От проксимальной центриоли отходит аксонема, которая имеет строение реснички

· Дистальная центриоль кольцевидной формы

Промежуточная часть.

· Митохондрии, расположенные по спирали

· Вокруг аксонемы

Основная часть.

· Аксонема.

· Вокруг волокнистая оболочка (тонкофибрильное влагалище).

Концевая часть.

· Аксонема.

· Покрыта непосредственно плазмолеммой.

ü Концентрация сперматозоидов в норме 20-200млн в мл спермы

ü Меньше – олигоспермия, мужское бесплодие.

ü 15% супружеских пар страдают бесплодием

ü 50% - мужское бесплодие!

Подвижность сперматозоидов в среднем 83%.

Приобретают подвижность в семявыносящих путях

Сеть семенника – 0,3 – 0,6%

Головка придатка – 7%

Хвост – 40%

ü Важнейшее значение играет секрет простаты – «второе сердце мужчины»

· Скорость движения сперматозоида – 2-3 мм/мин

· Путь до яичника 30 см преодолевает за 1,5 – 2 часа.

· Подвижность сохраняет до 5 сут., к оплодотворению способны 2 сут.

В кислой среде влагалища сперматозоид погибает через 2,5 часа.

В маточных трубах оптимальная среда:

· Капацитация (активизация) – увеличение подвижности, потребление кислорода, изменения в цитолемме.

· Фагоцитоз неполноценных сперматозоидов, в норме до 10-50 %.

Эмбриогенез человека занимает 10 лунных (28 дней) или 9 календарных месяцев.

Периоды эмбриогенеза.

· Начальный – 1-ая неделя; оплодотворение, дробление.

· Зародышевый – 2-8 неделя; гаструляция и закладка осевых зачатков органов – 2-3 неделя;

гисто – органогенез – 4-8 неделя.

· Плодный – с 3-го месяца до рождения.

Оплодотворение.

Слияние мужской и женской половых клеток с образованием одноклеточного организма – зиготы.

3 фазы:

· Сближение и дистантное взаимодействие.

o Пассивное движение яйцеклетки с током жидкости по яйцеводу.

o Активное движение сперматозоидов.

§ Отрицательный реотаксис – против тока жидкости.

§ Хемотаксис – по градиенту концентрации гиногамонов, выделяемых яйцеклеткой.

§ Электротаксис – электрическое взаимодействие между гаметами.

· Контактное взаимодействие гамет.

o Связывание гамет – множество сперматозоидов связывается с зернистой оболочкой яйцеклетки.

o Акросомная реакция – активизация ферментов акросомы, удаление фолликулярных клеток (денуация).

o Прикрепление к плазмолемме – один сперматозоид преодолевает оболочки, прикрепляется к плазмолемме. Выпячивание цитоплазмы – бугорок оплодотворения.

· Проникновение сперматозоида в яйцеклетку

o Головка и шейка (ядро и центриоли) одного сперматозоида проникают в яйцеклетку (моноспермия).

o Кортикальная реакция – кортикальные гранулы опорожняются в пространство между плазмолеммой и блестящей оболочкой.

o Блестящая оболочка уплотняется, образует оболочку оплодотворения, не пропускающая другие сперматозоиды.

o Сближение ядер – стадия двух пронуклеосов (12 часов).

o Слияние ядер – образование синкариона.

o Сразу начинается первое деление («материнская звезда» в метафазе).

Дробление.

· Ряд митотических делений без последующего увеличений дочерних клеток (бластомеров) до массы материнских. В интерфазе отсутствует G1-период.

· В результате дробление образуется бластула.

· Тип дробления зависит от количества и распределения желтка.

Ланцетник (яйцеклетка первичная изолецитальная).

· Дробление полное, равномерное, синхронное.

· Образуется целобластула.

Амфибии (яйцеклетка умеренно телолецитальная).

· Дробление полное, неравномерное, асинхронное.

· Амфибластула.

Птицы (яйцеклетка резко телолецитальная).

· Дробление неполное.

· Дискобластула.

Человек (яйцеклетка вторично изолецитальная).

· Дробление полное, асинхронное.

· Стадии 2,3,4,5,6,8,9,12,16 до 107 бластомеров.

· Неравномерное, неравноценное.

Два типа бластомеров.

· В центре – крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт (зародыш).

· Снаружи – мелкие светлые образуют трофобласт (гр. trophe – пища).

ü Вначале зародыш имеет вид тутовой ягоды – морула

ü Затем появляется полость с жидкостью – бластоциста

ü На 5 сутки ХЭТЧИНГ – выклев бластоциста выходит из zona pellucida, попадает в матку.

Близнецы.

ü Первые бластомеры могут давать самостоятельные организмы (8 бластомеров) – однояйцевые близнецы.

ü Оплодотворение нескольких яйцеклеток – разнояйцевые близнецы.

«Погасите свечу, они выходят на свет»!!!

ü В 1755г. крестьянин села Введенского Яков Кириллов 60 лет был представлен ко двору. Первая жена родила 57 детей (4х4 + 7х3 + 10х2), вторая – 15 детей (1х3 + 6х2). Всего 72 ребенка.

ü 1782г. 27 февраля была прислана ведомость в Москву он Никольского монастыря Шуйского уезда. Федор Васильев 75 лет женатый 2 раза имел 87 детей.

Закономерность.

ü На 87 обычных родов – одна двойня.

ü На 87 двоен – одна тройня.

Имплантация (Нидация).

· Внедрение зародыша в эндометрий

· Начинается на 7 сутки, длится 40 часов

· 1 стадия. Адгезия (прилипание) – с помощью трофобласта зародыш прикрепляется к эндометрию.

· 2 стадия. Инвазия (проникновение).

o Трофобласт диффиринцируется на 2 слоя.

§ Цитотрофобласт.

§ Симластотрофобласт.

Симпластотрофобласт выделяет ферменты, разрушающие эндометрий.

Зародыш погружается в толщу эндометрия, дефект регенерирует.

Питание зародыша.

o В начале гистеотрофный тип – за счёт разрушенных тканей эндометрия;

o Затем гематотрофный тип – за счёт материнской крови.

Эмбриологические аспекты экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ).

Около 15 % супружеских пар бесплодны.

Мужское и женское бесплодие 50:50 %.

· Метод разработали англичанине: эмбриолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу.

· Первый «пробирочный» ребёнок родился в Англии в 1978 году - (в России в 1986 году).

· В 1907 году русский исследователь Груздев В.С. проводил опыты на кроликах. Забирал из яичников яйцеклетки, смешивая их со сперматозоидами, и вводил в яйцеводы.

Показания для ЭКО.

· Абсолютное женское бесплодие: полная непроходимость или отсутствие маточных труб.

Этапы ЭКО.

· Исключение мужского фактора бесплодия.

· Обследование женщины.

o Гормональный статус (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, эстродиол и др.).

o Инфекции, передаваемые половым путём.

o Ультразвуковое исследование.

o Томография головного мозга (гипофиз).

o Лапороскопия и гистероскопия (наиболее информативные методы).

· Стимуляция суперовуляции.

o Стимуляция фолликулогенеза препаратами ФСГ.

o Введение в средине цикла овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) - аналога лютеотропного гормона (ЛГ).

· Трансвагинальная пункция и аспирация овоцитов (8-10 овоцитов) через 36 часов после введения овоцитов ХГ.

· Перенос овоцитов в культуральную среду. Оценка качества овоцитов под микроскопом (критерии степени зрелости: наличие одного полярного тельца, состояние cumulus, corona radiata и др.) .

· Отбор зрелых овоцитов.

· Обработка спермы, градиентное центрифугирование с целью отбора фракции наиболее фертильных (активных) сперматозоидов.

· Оплодотворение.

o Добавление в культаральную среду спермы, не менее 50 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 овоцит.

o Оптимально через 4 часа после появления одного полярного тельца.

· Культивирование в среде 2 суток (общепринято)

o Дробление: от 2-4 до 6-8 бластомеров.

· Оценка качества зародышей под микроскопом

· Трансвагинальный перенос 2-3 зародышей в матку.

o Остальных зародышей консервируют в жидком азоте.

Вероятность наступления беременности не более чем в 30% на одну попытку

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. (ИКСИ-метод)

· Показание: мужское бесплодие (олигоспермия, азооспермия – полное отсутствие эякулята и др.).

· Впервые беременность после ИКСИ получена в 1992 году в Бельгии.

· До этого использовалась донорская сперма.

· При отсутствие эякулята производят пункцию:

o Придатка

· Биоптат помещают в культуральную среду.

· Выбирают 1 нормальный, подвижный сперматозоид.

Оборудование.

· Инвертированный микроскоп на антивибрационном столе

· Два микроманипулятора

· Стеклянные микроинструменты:

o Присоска для яйцеклетки

o Микроигла для сперматозоида.

Этапы.

· Иммобилизация сперматозоида – перетирание хвоста микроиглой о дно чашки.

· Засасывание сперматозоида, первым в пипетку заходит хвост.

· Ориентация и закрепление ооцита на присоске - полярное тельце на 12 или 6 часов (под ним метафизарная пластинка).

· Прокол ооцита на 3 часа – наименьшее повреждение генетического материала (метафизарной пластины)

Донация ооцитов.

Показания: Отсутствие яичников или нефункционирующие яичники.

· Оплодотворяется донорская яйцеклетка по программе ЭКО, зародыш переносится в матку

· Дети генетически чужеродные для родивших их матерей.

· Перед пересадкой зародыша проводятся заместительная гормонотерапия, т.к. у женщины без яичников происходит уменьшение размеров матки и атрофия эндометрия.

· В течение 2-4 месяцев назначаются препараты эстрогенов и прогестерона согласно фазам менструального цикла.

Гаструляция (лат. gaster – желудок).

Процессы размножения, перемещения и дифференцировки клеток, в результате которых образуются зародышевые листки (эктодерма, мезодерма, энтодерма). Зародыш становится многослойным.

Способы гаструляции:

· Инвагинация (ланцетник).

· Эпиболия (амфибии).

· Иммиграция (птицы, млекопитающие).

· Деламинация (высшие позвоночные).

Похожая информация.

При недостаточном для проведения ИИСМ ко­личестве сперматозоидов или при
отсутствии эф­фекта от ВМИ в течение нескольких циклов может быть проведено ЭКО, когда
сперматозоиды опло­дотворяют ооцит вне организма — in vitro , или «в
пробирке».

Вначале метод ЭКО и ПЭ применялся преиму­щественно при бесплодии,
обусловленном непрохо­димостью маточных труб или их отсутствием. В та­ких случаях метод
предусматривает получение яйце­клеток из яичника женщины, оплодотворение их in vitro и перенос
эмбриона в полость матки после не­скольких его дроблений в пробирке. Метод разрабо­тан Р. Эдвардсом и
П. Стептоу (Англия, 1978) и на­зван ими in vitro fertilization and miotransfer (IVF&ET).

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор и обследование пациентов;
• индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников;
• инсеминация ооцитов и культивирование эмб­рионов in vitro ;
• перенос эмбрионов в полость матки;
• поддержка лютеиновой фазы стимулирован­ного менструального цикла; S диагностика беременности на
  ранних сроках.

Последние 15 лет внимание специалистов, рабо­тающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к
схе­мам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропего-рилизинг-гормона (а-ГнРГ),
которые представляют собой группу синтетических соединений, сходных с естественным ГнРГ.

В соответствии с двухфазностью действия а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ используют две
принципи­альные схемы стимуляции суперовуляции.

При так называемой «короткой» схеме введение а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ) начинают в ранней
фоллику-линовой фазе одновременно или ЧМГ (ФСГ) на­значают через 2—3 дня после первого введения а-ГнРГ
— в фазу активации аденогипофиза. Блокада функциональной активности аденогипофиза возни­кает уже
после начала стимуляции суперовуляции. Так, декапептил в ежедневной дозе 0,1 мг вводят подкожно со
второго дня менструального цикла до назначения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию су­перовуляции ЧМГ
начинают с пятого дня менстру­ального цикла с 2—3 ампул ЧМГ (75 ME— 225 ME) и проводят с соблюдением
критериев УЗИ и гормо­нального мониторинга до дня введения ХГ.

При использовании длинной схемы, считающей­ся «золотым стандартом», введение
а-ГнРГ начина­ют в ранней фолликулиновой или в середине лютеи­новой фазы цикла, предшествующего
стимуляции суперовуляции. Могут применяться а-ГнРГ как для ежедневного введения, так и депонированные
фор­мы. Большинство клиницистов предпочитают еже­дневные подкожные инъекции а-ГнРГ, так как они
более экономичны, имеют высокую клиническую эффективность и хорошо переносятся.

Сейчас чаще всего для достижения блокады функциональной активности аденогипофиза
ис­пользуют декапептил или диферелин для ежедневно­го подкожного введения в дозе 0,1 мг и
депо-дека-пептил для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг, а в качестве стимулятора суперовуляции
— препара­ты ЧМГ и рекомбинантный ФСГ.

Через 10—17 дней от первого введения а-ГнРГ в результате снижения рецепторов ГнРГ в
клетках аденогипофиза (десенситизация) уровень гонадо-тропинов в плазме крови снижается до базального
(соответственно происходит блокада гонад) и пре­кращается спонтанное развитие фолликулов в
яич­никах.

Стимуляцию препаратами ЧМГ (ФСГ) начина­ют только после достижения блокады
секретор­ной активности аденогипофиза и вторично — яич­ников.

Критерии начала стимуляции суперовуляции в «длинных» схемах с использованием
а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ):

• снижение концентрации Е 2 в плазме крови до 30—50% от исходного уровня (менее 100 пмол/л или 30
  пг/мл);
• толщина эндометрия не более 5 мм.

Стимуляцию суперовуляции в схемах с исполь­зованием а-ГнРГ следует
проводить с обязательным использованием УЗИ и гормонального мониторинга независимо от формы введения
препарата и фазы менструального цикла, в которой оно начато.

Ежедневную дозу ЧМГ (ФСГ) в первые пять дней стимуляции определяют с учетом количества
фолликулов, полученных при предшествующих по­пытках ЭКО и ПЭ, и, как правило, она не превы­шает 2-3
ампул ЧМГ (ФСГ) (150 ME- 225 ME) в день до дня введения овуляторной дозы ХГ.

Определение времени введения овуляторной дозы ХГ — также один из ключевых моментов
про­ведения программы ЭКО и ПЭ. Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня Е 2 в
плаз­ме крови не менее 1000 пмол/л (300 пг/мл) из рас­чета на каждый лидирующий фолликул, при разме­рах
лидирующих фолликулов 18—20 мм и толщине эндометрия не менее 9 мм. При наличии в одном или обоих яичниках
1—5 фолликулов овуляторная доза ХГ составляет обычно 5 тыс. MEХГ, если име­ется более 10 фолликулов
— 10 тыс. MEХГ. В каждом случае овуляторная доза ХГ определяется индивидуально.

При рассмотрении схем стимуляции суперовуля­ции нельзя и не упомянуть об антагонистах
ГнРГ. Использование антагонистов ГнРГ в схемах стиму­ляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ имеет ряд
преимуществ перед применением а-ГнРГ: бло­када гонадотропной активности аденогипофиза воз­никает в
течение нескольких часов, без предшеству­ющей фазы активации; возможно не только предотвращение, но и
прекращение уже начавшегося «па­разитарного» пика ЛГ в период стимуляции; требу­ется
меньшее количество препаратов ЧМГ, ФСГ и их комбинаций; реже возникает СГЯ; почти вдвое сокращается
продолжительность лечения.

Антагонисты назначают по 0,25 мг или по 3,0 мг подкожно на 6—7-й день стимуляции
суперовуля­ции или при диаметре лидирующего фолликула 14 мм в течение 4—5 дней.

Назначение овуляторной дозы ХГ осуществляет­ся по описанным выше критериям, доза
подбирает­ся индивидуально. Через 35—36 часов производится трансвагинальная пункция фолликулов в
целях аспирации фолликулярной жидкости и получения преовуляторных ооцитов.

Метод культивирования преовуляторных ооци­тов состоит из нескольких этапов.

1. Забор ооцитов. Полученную фолликулярную жидкость эмбриолог анализирует на
   предмет поиска ооцитов на стереомикроскопе. Найденные ооциты последовательно промывают в среде для
   промывки ооцитов и помещают в С0 2 -инкубатор в среде для культивирования.
2. Подготовка сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее
   подвиж­ных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности либо методом свободного
   всплытия.

Оплодотворение. В случае ЭКО: ооциты пере­носят в среду
оплодотворения, содержащую пред­варительно выделенные наиболее подвижные спер­матозоиды, и
помещают в С0 2 -инкубатор. В случае ИКСИ: ооциты очищаются от кумулисных клеток и инъектируются
сперматозоидами.

1. Оценка оплодотворения. Культивирование. Че­рез 16—18 часов с момента
   оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нор­мального оплодотворения. Аномально
   оплодотво­ренные ооциты уничтожают, нормально оплодо­творенные — переносят в среду
   культивирования и помещают в С0 2 -инкубатор, где инкубируют до переноса в полость матки. Среды
   культивирования меняют согласно протоколу культивирования, при­нятому лабораторией.
2. Перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов осу­ществляется на третьи либо пятые
   сутки культиви­рования (считая оценку оплодотворения — первыми сутками культивирования). Для
   переноса эмбрионы в среде для переноса помещают в катетер, который передают гинекологу.

Эмбрионы, полученные после оплодотворения ооцитов одной и той же пациентки, как правило,
отличаются по скорости дробления и морфологиче­ским параметрам. Качество дробления эмбрионов
оценивается по количеству и размеру бластомеров, по наличию и количеству фрагментации.

Качество эмбрионов, достигших стадии развития бластоцисты, оценивается по количеству и
размеру клеток трофектодермы, по наличию и качеству вну­триклеточной массы, по объему полости и толщине
зоны пелюцида.

Количество переносимых эмбрионов, как прави­ло, составляет не более двух, поскольку при
увеличении числа эмбрионов увеличивается риск моногоплодной беременности, что влечет за собой серьезные
проблемы акушерского и социального характера.

Возможные осложнения после ЭКО те же, что и после ВМИ, плюс возможность наружного и
внут­реннего кровотечения.

Программа ЭКО — эффективный метод восста­новления фертильности у пар с
мужским фактором бесплодия при получении от 500 тыс. до 1 млн быстроподвижных сперматозоидов и более 5% их
мор­фологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности. При этом показатель
оплодотворения ооцитов — в среднем 70—80%, бе­ременностей на стимулированный цикл — около 30%,
родов — около 20% (табл. 26).

Доказаны следующие противопоказания к ис­пользованию метода ЭКО и ПЭ:

Абсолютные:

• - злокачественные новообразования любой ло­кализации, в том числе в анамнезе.

Относительные:

• - соматические и психические заболевания, яв­ляющиеся противопоказаниями для вынаши­вания
  беременности и родов; опухоли яич­ников;
• - доброкачественные опухоли матки, требую­щие оперативного лечения;
• - острые воспалительные заболевания любой локализации.

Экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение вне организма) с последующим переносом эмбрионов в полость матки. ЭКО и ПЭ прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод лечения бесплодия. Данный метод лечения в последние годы приобретает все большую популярность в связи с развитием современной ультразвуковой аппаратуры, позволяющей следить за развитием фолликула, определять время его созревания и получать яйцеклетки путем практически безопасной манипуляции - пункции через своды влагалища.
Первому ребенку, рожденному с помощью ЭКО в 1978 г., Луизе Браун, в августе 1998 г. исполнилось 20 лет. За этот период на разных концах планеты родилось более 5 тысяч детей.
Многих волнует вопрос о полноценности детей, рожденных после ЭКО. Частота врожденных уродств и хромосомных нарушений у детей, появившихся на свет после ЭКО, не превышает таковую в общей популяции. Таким образом, опасения высокой частоты хромосомных нарушений, высказываемые на заре эры ЭКО, оказались напрасными.
Беременность после ЭКО, по данным мировой статистики, наступает в 10-30 % случаев.
В основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.93 г. (раздел МШШ статья " Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона") указано, что каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона осуществляется в медицинских учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения проводится при наличии ниже перечисленных показаний:
1.Женское бесплодие:

• абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или не устраняемая хирургическими методами их непроходимость);
• бесплодие, обусловленное эндометриозом;
• эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);
• бесплодие неясной этиологии;
• бесплодие, обусловленное первикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);
• абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или неполноценностью яичников (в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов).

2.Мужское бесплодие:

• олигоастенозооспермия 1-2 степени

3.Смешанные бесплодия:

• сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия.

В связи с тем, что лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий не входит в список гарантированных бесплатных медицинских услуг, то следует напомнить о том, что лечение сопряжено со значительными материальными затратами.
Стоимость медицинской услуги (одной попытки) составляет _________, дополнительно на лекарственное обеспечение уходит в среднем 700 у. е. (сумма определяется количеством лекарственных препаратов, используемых в программе ЭКО), что, в свою очередь, зависит от индивидуального ответа яичников на гормональную стимуляцию.
Еще раз стоит напомнить, что оплачивается сама медицинская услуга, а не результат лечения. Если выполнены все этапы ЭКО (мониторинг, пункция, эмбриология, эмбриоперенос), то медицинская услуга оказана в полном объеме. Для достижения беременности может потребоваться не одна попытка, а также, лечение бесплодия может оказаться безрезультатным.

Метод ЭКО представляет собой сложный процесс.
Схематично он может быть представлен следующими этапами:

ПЕРВЫЙ ЭТАП - это подготовительный этап к ЭКО , когда супружеская пара проходит обследование и подготовку к процедуре ЭКО. обследование супружеская пара может пройти по месту жительства.

ВТОРОЙ ЭТАП - мониторинг за ростом и созреванием фолликулов .
С этого практически и начинается лечение. На этом этапе проводится индукция суперовуляции (т.е. стимуляции я созревания нескольких яйцеклеток в одном менструальном цикле). Для успешного осуществления ЭКО необходимо получить сразу несколько зрелых яйцеклеток в течение одного менструального цикла. Такую возможность, обеспечивающую больше шансов на успех, представляет использование гормональных препаратов - декапептила, хумегона, прегнила, либо их аналогов. Эти препараты позволяют контролировать течение менструального цикла и с предельной точностью рассчитать время созревания яйцеклеток.
Женщины в возрасте до 40 лет, как правило, включаются в лечебный цикл с 17-21 дня менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции (индукции суперовуляции). С этого времени начинается введение препаратов (декапептила, либо его аналогов), которые подготавливают яичники к стимуляции. С 1-3 дня следующего менструального цикла используются препараты (хумегон, прегнил и их аналоги), которые непосредственно стимулируют рост фолликулов и созревание яйцеклеток, а также, рост эндометрия -внутреннего слоя матки, куда в последующем будет имплатироваться эмбрион. Женщины старше 40 лет включаются в лечебный цикл с 1 дня менструального цикла, в котором будет проводиться стимуляция яичников с использованием вышеперечисленных препаратов.
Рост фолликулов и созревание яйцеклеток на данном этапе оценивается при помощи ультразвукового и (по показаниям) гормонального моторинга. Все процедуры проводятся амбулаторно.

ТРЕТИЙ ЭТАП - пункция или аспирация фолликулярной жидкости, содержащей зрелые яйцеклетки. пункция фолликулов и забор яйцеклеток - это операция, которая может выполняться двумя способами.
Первый способ - через переднюю брюшную стенку (трансадоминально) при лапароскопии, требует госпитализации, проводится под наркозом и в настоящее врем, используется очень редко.
Второй способ - трансвагинальный, при котором пункция яичников осуществляется через влагалище с помощью специальной иглы под контролем ультразвукового исследования. Из-за своей минимальной травматичности и болезненности трансвагинальный способ пункции яичников более удобен для пациенток, выполняется амбулаторно с обезбаливанием по желанию пациентов. В день пункции в медицинский центр приходят оба супруга.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - эмбриологический.
Полученные во время пункции фолликулы яйцеклетки помещают в специальные чашки с питательной средой. Затем чашку помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, сходные с таковыми в материнском организме (точно такая же температура и содержание углекислого газа, кислорода). В то время, когда яйцеклетки находятся в инкубаторе; муж сдает сперму.
Обязательным условием является предварительное воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней. У большинства мужчин при 3-х дневном воздержании состав спермы и качество сперматозоидов бывают наилучшими.
Сперматогенез во многом зависит от воздействия неблагоприятных факторов. Качество спермы значительно ухудшается под влиянием никотина, алкоголя, профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций, при нервном и общем переутомлении. при острых и хронических заболеваниях. Планируя лечение в медицинском центре ЭКО, необходимо исключить влияние вредных факторов или свести его к минимуму. Необходимо помнить, что состав сперматозоидов полностью обновляется в течение трех месяцев. Поэтому, чем дольше мужчине удается соблюдать здоровый образ жизни, тем лучше результат.
Для ЭКО отбираются только сперматозоиды, совершающие поступательные движения. Оплодотворение яйцеклеток проводят через 4-6 часов после пункции фолликулов. Только один сперматозоид из десятков тысяч необходим для оплодотворения одной яйцеклетки. После объединения ядра яйцеклетки наступает стадия образования зиготы. Как правило, через 24 часа после слияния яйцеклетки и сперматозоида, отмечается первое дробление зиготы и возникает стадия 2-х бластомеров, или 2-х клеточного эмбриона.
Стадии 2-4-8 клеточных эмбрионов считаются оптимальными для переноса эмбрионов в полость матки.

ПЯТЫЙ ЭТАП - перенос эмбрионов в полость матки.
Перенос эмбрионов проводят через 48-72 часа специальными катеторами. Однако в некоторых случаях перенос можно осуществить и на более поздних стадиях, вплоть до образования морулы или бластоцисты. В полость матки рекомендуется переносить не более 3-4 эмбрионов, т.к. при переносе большего количества эмбрионов возможна имплантация 2-х и более эмбрионов. После переноса эмбрионов женщина получает больничный лист с диагнозом " Ранняя беременность, угроза прерывания". Больничный лист выдается на 14 дней, т.е. до первичной диагностики беременности.

ШЕСТОЙ ЭТАП - диагностика беременности.
Через две недели после переноса эмбрионов в полость матки диагноз " биохимическая беременность" можно поставить по уровню хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, который вырабатывается плодным яйцом. Этот метод более чувствителен, чем качественный метод определения ХГ в моче. Через 3 недели можно увидеть плодное яйцо в полости матки при ультразвуковом исследовании.
Успех ЭКО зависит от многих факторов: возраста супругов, реакции яичников на стимуляцию, количества и качества спермы, характера, причин и длительности бесплодия. Нередко исход процедуры невозможно объяснить с позиции современной науки. От пациентов при лечении бесплодия методом ЭКО требуется большое терпение, дисциплинированность и неукоснительное, скурпулезнейшее соблюдение всех назначений и рекомендаций врача.
Проведение процедуры ЭКО сопряжено с риском возникновения определенных осложнений, связанных с проведением индукции суперовуляции (стимуляции), получением яйцеклеток, а также связанных с наступлением беременности.
Осложнения, связанные с индукцией суперовуляции:
В программе ЭКО и ПЭ, как правило, применяется лекарственная стимуляция суперовуляции для достижения множественного роста фолликулов. Схемы стимуляции суперовуляции могут быть самыми разнообразными, определяются лечащим врачом, доводятся до сведения пациентов. При проведении индукции суперовуляции можно получить как слабый ответ яичников (созревание 1-3 фолликулов), так и чрезмерный ответ яичников на гормональную стимуляцию (рост более 10-15 фолликулов). При слабом ответе яичников уменьшается вероятность получения достаточного количества качественных эмбрионов, что снижает процесс наступления беременности. При чрезмерном ответе яичников возможным осложнением индукции суперовуляции в программе ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных симптомов. Частота умеренной и тяжелой форм СГЯ у женщин, которые проходят лечение при помощи методов вспомогательной репродукции, составляет 3-4 % и 0,1 и 0,2 % соответственно.
Пациенты с умеренной формой СГЯ нуждаются в серьезном наблюдении (иногда в условиях стационара) и своевременном лечении, поскольку клиническая картина может быстро прогрессировать до тяжелых форм, особенно в случае наступления беременности. Пациенты с тяжелой формой СГЯ нуждаются в немедленной госпитализации и экстренном лечении. Лечение данного осложнения сопровождается дополнительными материальными затратами.

Осложнения, связанные с получением яйцеклеток

Забор яйцеклеток выполняют путем пункции через своды влагалища под ультразвуковым контролем. Описаны спорадическкие случаи кровотечений, в результате ранения кровеносных сосудов, перфорации кишечника.
Процедура получения ооцитов может привести к инфекционным осложнениям в малом тазу.
Возможность реактивации или рецидива инфекции в результате хирургических манипуляций, выполняемых на органах малого таза, является общепринятым фактом. Поскольку большинство пациенток, подвергающихся ЭКО, страдают механическим бесплодием в результате перенесенных воспалительных процессов, у большинства из них имеется риск повторной инфекции. Однако, риск инфекции после трансвагинальной аспирации ооцитов относительно низок.

Исход беременности после ЭКО

Раннюю диагностику беременности проводят на 14 день после переноса эмбрионов в полость матки по в плазме крови. При положительном результате еще через две недели проводят , определяется наличие плодного яйца в полость матки. Женщины, у которых беременность наступила после применения метода ЭКО и ПЭ, должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера- гинеколога по месту жительства.
Около 65% всех беременностей, наступивших в результате ЭКО, заканчивается рождением живых детей. Однако, часть беременностей, наступивших после ЭКО, может закончиться спонтанным абортом. Частота спонтанных абортов после ЭКО составляет около 26%. Причиной более высокой частоты спонтанных абортов после ЭКО могут быть следующие факторы:
- осложненный акушерский анамнез (длительный стаж лечения бесплодия с высокой частотой использования оперативных методов лечения);
- возрастные изменения в организме, которые влияют на вынашивание беременности, т.к. возраст женщин, проходящих лечение методом ЭКО в среднем выше, чем у женщин, у которых беременность наступила естественным путем;
- многоплодная беременность, частота которой среди женщин, прошедших лечение ЭКО, значительно выше, чем в популяции.
Более высокая частота спонтанных абортов в группе женщин, прошедших лечение методом ЭКО, объясняется также тем, что факт беременности у них устанавливается практически в первые недели после имплантации эмбриона, в то время как частота спонтанных абортов в популяции рассчитывается, как правило, начиная с 8- недельного срока беременности.
являются одним из самых серьезных осложнений ЭКО. Мировая статистика дает частоту эктопических беременностей после ЭКО около 5 %. Такая частота эктопической беременности после ЭКО не является неожиданностью, так как многие пациентки, подвергающиеся ЭКО, имеют измененные маточные трубы, воспалительные процессы в анамнезе, что повышает риск данного осложнения (при наличии маточных труб).

Обследование и подготовка к ЭКО

Перед началом лечения необходимо пройти первичную консультацию в Центре, во время которой специалисты определят объем обследования, выберут метод лечения и вы сможете обсудить с врачом все интересующие вас вопросы.
Обращаем ваше внимание, что обследование проводится нами в ваших интересах. Есть исследования, от которых нельзя отказаться, так как они направлены на выявление скрытой патологии и позволяют предупредить весьма серьезные осложнения для вашего здоровья. Без них мы не можем проводить лечение.

Вне зависимости от результатов предыдущих анализов необходимо будет повторить в нашем Центре!

• Обоим супругам:
• группа крови и резус- фактор
• анализы крови на RW, СПИД
  
• анализы крови на австралийский антиген
  (для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев)
• документы о проведенном ранее обследовании и лечении
• Мужу:
• спермограмма
• морфология и посев спермы
• анализ крови на а/т к вирусу гепатита С
  (для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев)
• коагулограмма (действительна 1 месяц)
• клинический анализ крови
  (для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев)
• мазки на флору и степень чистоты (действительны 1 месяц)
• посевы на хламидии, микоплазму, уреаплазму
  (при отсутствии инфекции действительны 6 месяцев.)
• мазок на атипию с шейки матки
• снимки матки и маточных труб (ГСГ)
• справку от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности

=>Если Вы состоите на диспансерном учете - необходимо получить справку от соответствующего специалиста о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к процедуре ЭКО и вынашиванию беременности.
Ряд исследований позволяют уточнить диагноз, выработать лечебную тактику с учетом особенностей состояния вашего здоровья, причин бесплодия и в конечном итоге повысить вероятность наступления беременности. Объем этих исследований определяется врачом индивидуально и наши предложения в их отношении носят рекомендательный характер:

• Жене:
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2 (на 2-5 день цикла)
• анализы крови на Прг (на 20-23 день цикла)
• анализы крови Т3, Т4, ТТГ, Прл, Тестостерон
• обследование на наличие антиспермальных антител
• анализ крови на наличие антифосфолипидных антител
• биопсия эндометрия
• Мужу:
• Морфология и посев спермы
• Обследование на наличие антиспермальных антител

При наличии полного обследования и отсутствии противопоказаний к процедуре ЭКО, необходимо прийти на прием к врачу не позднее 19-20 дня менструального цикла для начала лечения.

Лечение бесплодия методом ЭКО или искусственной инсеминации проводится амбулаторно.

Материал предоставлен медицинским центром Авиценна

В.К. Чайка, В.В. Луцик, И.К. Акимова, М.В. Попова
Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Жіночий лікар №3 2007, стр.13

Вступление

Бесплодие - одна из самих актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенный прогресс в лечении бесплодия, не отмечается тенденция к снижению его частоты .

Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Украины в настоящее время приобрела особую социальную значимость. Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке у 25% супружеских пар . У большинства женщин оно обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Все большее распространение при лечении бесплодия получает метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) . Эффективность ЭКО равна или превышает таковую в естественных условиях и составляет 35%.

Согласно приказу МОЗ Украины от 29.11.2004 г. № 579 "Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти", отделение диагностики и лечения бесплодного брака (ОДЛББ) Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) является базой для проведения одной попытки лечения бесплодия у женщин методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по абсолютным показаниям за бюджетные средства.

Первый курс лечения бесплодия методами ВРТ проводится женщинам в возрасте 19-40 лет. Абсолютными показаниями для лечения являются: 1) нормогонадотропное бесплодие трубного происхождения: отсутствие или полная непроходимость обеих маточных труб; 2) суррогатное материнство при условии вынашивания беременности кровной родней: сестрой или матерью больной, у которой бесплодие маточного происхождения, связанное с отсутствием матки, аномалиями развития матки, синехиями в полости матки.

Все пациентки с бесплодием были обследованы по месту жительства согласно предписанию МЗО Украины от 11.10.2005 г. № 4.40-1004. Обследование женщин включало в себя: 1) группа, резус крови; 2) общий анализ крови; 3) общий анализ мочи; 4) коагулограмма; 5) биохимия крови; 6) анализ выделений из влагалища; 7) цитологическое исследование из шейки матки; 8) анализ на TORCH-инфекции; 9) RW; 10) ВИЧ; 11) антитела к вирусу гепатита В; 12) антиген к вирусу гепатита С; 13) гормональное обследование: ЛГ, ФСГ, эстрадиол на 2-3 день менструального цикла, тестостерон, пролактин, кортизол; 14) генетическое обследование; 15) осмотр специалистов (эндокринолог, психиатр, терапевт, инфекционист). Обследование мужчин: 1) генетическое обследование; 2) спермограмма; 3) RW; 4) ВИЧ.

Несмотря на большой перечень обследований и тщательный отбор, предусмотренные приказом № 579, пациенты нередко прибывают для лечения неподготовленными и недообследованными. В частности, с полипами шейки матки и полипами эндометрия, кистами яичника, гидро- и сактосальпинксами, повышенным уровнем тестостерона, кортизола. Эти пациенты требуют проведения подготовительного лечения, включающего гормональную терапию, иногда оперативного лечения.

За 2006 год нами проведено 345 циклов стимуляции суперовуляции с последующей пункцией фолликулов и переноса эмбрионов. Возрастной состав женщин выглядит следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года.

Лечение получили женщины различных регионов Украины представленные в таблице 1.

Таблица 1. Количество пролеченных больных с бесплодием методами ВРТ по государственной программе за 2006 год по областям Украины

№ п/п	Область	Количество пациентов
		n	%
1.	АР Крым	28	8,1
2.	Днепропетровская	20	5,7
3.	Донецкая	160	46,3
4.	Запорожская	41	11,8
5.	Луганская	18	5,2
6.	Николаевская	13	3,8
7.	Одесская	7	2,0
8.	Полтавская	17	4,8
9.	Сумская	7	2,0
10.	Харьковская	12	3,5
11.	Херсонская	13	3,8
12.	Черкасская	4	1,6
13.	г. Севастополь	5	1,4
Всего		345	100

Всем пациенткам проводили стимуляцию суперовуляции на фоне применения агонистов гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) по длинному протоколу. Для десенситизации (18-22 день менструального цикла) применялся препарат диферелин 3,75 мг. Стимуляция суперовуляции проводилась препаратом Пурегон 50 МЕ, активным веществом которого является фолитропин-бета (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). Число ампул, рекомендуемое МОЗ Украины на цикл стимуляции - 40.

На сегодняшний день, основным и единственным показанием для включения пациентов в программу ЭКО с ПЭ за бюджетные средства, является отсутствие или непроходимость маточных труб. Если речь идет только о трубном бесплодии, то такой набор медикаментов может быть и обоснован. Однако, эндокринный фактор бесплодия, в большей или меньшей степени, присутствует практически у каждой больной.

Кроме этого, целому ряду пациенток в возрасте после 30 лет, с оперированными яичниками, "плохим ответчикам", не подходит длинный протокол стимуляции. Им предпочтительней использовать короткий протокол, для которого необходимы агонисты релизинг-гормонов короткого действия, а их нет.

Нами проводился ультразвуковой и гормональный мониторинг зреющих фолликулов. При достижении доминантными фолликулами размеров 18-20 мм вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина (ХГ). В данном случае внутримышечно вводился препарат Прегнил 10 ТЕ. С помощью трансвагинальной пункции аспирировали фолликулы. Культивирование ооцитов проводили по стандартной методике в среде Menezo В2.

Основные показатели стимуляции суперовуляции у женщин с абсолютными показаниями представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные показатели стимуляции суперовуляции

№ п/п	Показатели (средние)
1.	Число циклов стимуляции суперовуляции	98
2.	Возраст женщин, годы	30,5
3.	Длительность цикла, дни	29,1
4.	Число ампул Пурегона 50 МЕ	46
5.	Число дней стимуляции	10,2
6.	Число аспирированных фолликулов	8,7
7.	Размеры доминантных фолликулов, мм	19,2
8.	Толщина эндометрия в день введения ХГ, мм	10,9

Перенос эмбрионов проводили на 2-3 сутки после пункции. В полость матки пациентки переносили не более 3 нормальных эмбрионов. Поддержку лютеиновой фазы проводили по стандартной схеме с использованием прогестерона, утрожестана или дуфастона.

При неадекватной стимуляции суперовуляции и вследствие различной чувствительности рецепторного аппарата яичников к вводимым препаратам, а следовательно, и различной реакции яичников, увеличивается риск развития серьезного осложнения - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) .

В литературе встречаются различные данные о частоте СГЯ, что обусловлено применением различных схем стимуляции суперовуляции и различных методов диагностики и профилактики этого осложнения . В среднем, по данным литературы, частота СГЯ колеблется в пределах от 8 до 23%. СГЯ средней степени составляет 1-7%, тяжелой - 1-1,8% на стимулированный цикл .

У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени.

У женщин с легкой формой СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 2050 pg/mL. При ультразвуковом исследовании диагностированы увеличенные до 6,0 см в диаметре яичники.

При средней степени СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 4250 pg/m; яичники были увеличены до 6-10 см в диаметре; увеличение и напряжение живота, явные признаки асцита при ультразвуковом исследовании.
Лечение легкой степени СГЯ проводилось амбулаторно с применением малых объемов гипотонических жидкостей, таких как вода, сок и других легких напитков, а также трансфузии 6% рефортана 500,0 мл 1-2 раза.

Лечение СГЯ средней степени проводилось стационарно в гинекологическом отделении № 1 и отделении интенсивной терапии и реанимации ДРЦОМД. С целью восполнения ОЦК, возврата жидкости обратно в сосудистое русло, пациенткам вводились кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера); коллоидные растворы (альбумин, гидроксиэтил крахмал); антигистаминные препараты; антикоагулянты. Одной пациентке был проведен сеанс плазмафереза. Пациенткам со средней степенью СГЯ была выполнена пункция брюшной полости, постановка катетера с целью выведения жидкости. После проведенного лечения мы наблюдали значительное клиническое улучшение, улучшение кровообращения и перфузии почек.

Первичную биохимическую диагностику беременности осуществляли на 14-й день после переноса эмбрионов путем определения концентрации ХГ в сыворотке крови. Последующую диагностику беременности (клиническую) проводили с помощью ультразвукового исследования на 21-й день после переноса эмбрионов. Ультразвуковое исследование сердцебиения плода, как правило, осуществляли при сроке беременности 4-5 недель.

Таблица 3. Эффективность лечения методом ЭКО и ПЭ

	2005р.		2006р.
Начато циклов лечения методом ЭКО и ПЭ	0		399
Закончено циклов лечения методом ЭКО и ПЭ	0		345
Снято с программы лечения методом ЭКО и ПЭ	0		0
Количество беременностей	0	0%	126	36,5%
Количество рожденных детей	0	0%	20	15,9%
Эффективность лечения методом ЭКО и ПЭ	0%		36,5%

Таким образом, эффективность лечения у 345 пациенток с трубной и трубно-перитонеальной формами бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.

Выводы
В ДРЦОМД согласно приказу № 579 МОЗ Украины проведено 345 циклов ЭКО и ПЭ. По возрасту пациентки распределились следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года. По регионам данный вид лечения получили: АР Крым - 28 человек (8,1%); Днепропетровская область - 20 (5,7%); Донецкая область - 160 (46,3%); Запорожская область - 41 (11,8%); Луганская область - 18 (5,2%); Николаевская область - 13 (3,8%); Одесская область - 7 (2,0%); Полтавская область - 17 (4,8%); Сумская область - 7 (2,0%); Харьковская область - 12 (3,5%); Херсонская область - 13 (3,8%); Черкасская область - 4 (1,6%); г. Севастополь - 5 (1,4%). У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени. Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.

Литература
1. Гордеева В.Л., Назаренко Т.А., Бурлев В.А., Сотникова Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников // Проблемы репродуктологии. - 1998. - № 3. - С. 3-5.
2. Іванюта Л.І. Проблеми неплідності, причини, діагностика, лікування, та шляхи її вирішення // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: "Фенікс", 2001. - С. 292-295.
3. Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров"я і неплідність // Мистетцтво лікування. - 2004. - №4. - С. 26-30.
4. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов // Проблемы репродуктологии. - 1997. - № 1. - С. 51-74.
5. Квашенко В.П., Демина Т.Н., Адамова Г.М. Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщины - основная цель работы служб планирования семьи // Материнство - величайший подвиг. Сб. статей - Донецк: ООО "Альматео", 2003. - С. 92-104.
6. Kulakov V., Leonov B., Lukin V., Kalinina E.A. Worid Congress on Fertility and Sterility, 14-th: Abstracts. - Caracas, 1992. - P. 331.
7. Леонов Б.В., Кулаков В.И. Состояние проблемы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Проблемы репродуктологии. - 1998. - № 4. - С. 4-5.
8. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Финогенова Е.Я. Использование препарата рекомбинантного ФСГ при лечении бесплодия в программе ЭКО и ПЭ // Проблемы репродуктологии. - 2001. - № 4. - С. 35-40.
9. Lunenfeld B. Worid Congress on Human Reproduction, 8-th. - Helsinki, 1990. - Abstr. 496.
10. Организация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам в Украине / В.К.Чайка, И.К.Акимова, М.В.Попова и др. // Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. - Донецк: ООО "Лебедь", 2003. -
С. 108-119.
11. Schenker J.G. Синдром гиперстимуляции яичников // Проблемы репродуктологии. - 1997. - № 1. - С. 51-74.