Страхователи неработающего населения их права и обязанности. Страхователи для неработающего населения

>>

Медицинское страхование – это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

1. Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
2. Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
3. Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:

1. Застрахованные лица
   • Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
   • Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования
   • Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
   • Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:

• Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
• Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.

Недостатки системы обязательного медицинского страхования

Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.

Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж

Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

• Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
• Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
• Алкогольное или наркотическое отравление;
• Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

(платеж) представляет собой

а) установленную законом или договором денежную сумму, которая выплачивается страхователем

б) установленную законом или договором денежную сумму, которая выплачивается застрахованному лицу

в) величину денежной суммы за конкретные медицинские услуги

146. Основой для формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования являются все, кроме

а) базовой программы ОМС

б) численности и состава населения территории

в) страховая медицинская организация

г) лечебное учреждение

150. Страховщиками при ОМС не могут быть

а) территориальные фонды ОМС

б) страховые медицинские организации

в) филиалы территориальных фондов ОМС

г) администрация предприятий, учреждений

151. Какой документ определяет взаимодействие медицинского учреждения и страховой медицинской организацией?

а) Закон о медицинском страховании граждан

б) решение местной администрации

в) приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации

г) договор медицинского учреждения и страховой медицинской организации

152. Когда считается заключенным договор между страхователем и страховщиком ?

а) с момента подписания договора

б) с момента получения списка застрахованных страховщиком

в) с момента уплаты первого страхового взноса

г) с момента начала работы лечебного учреждения в системе ОМС

153. Когда считается заключенным договор СМО с медицинским учреждением?

а) с момента перечисления СМО аванса ЛПУ

б) с момента получения списка застрахованных ЛПУ

в) с момента заключения договора

г) с момента получения СМО и ЛПУ лицензии

154. Лицензирование медицинского учреждения – это

а) определение соответствия качества медицинской помощи установленным стандартом

б) выдача государственного разрешения на осуществление определенных видов деятельности

в) процедура предоставления медицинскому учреждению статуса юридического лица

155. Какие медицинские учреждения подлежат лицензированию

а) частные амбулаторные – поликлинические учреждения

б) научно – исследовательские институты

в) государственные больницы

г) все медицинские учреждения независимые от форм собственности

156. Целью аккредитации является

а) изменение организационно – правовой формы медицинского учреждения

б) защита интересов потребителей на основе установления деятельности медицинского учреждения существующим профессиональным стандартом

в) оценка эффективности деятельности медицинского учреждения

г) определение объемов медицинской помощи

157. Какой документ выдается медицинскому учреждению после успешного прохождения аккредитации?

а) диплом

б) свидетельство

в) лицензия

г) сертификат

158. Источниками финансирования учреждений здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования являются

а) средства обязательного медицинского страхования

в) доходы от платных услуг населения

г) средства от добровольного страхования, коммерческая деятельность

д) все выше перечисленное

159. Расчетной единицей для оплаты страховыми компаниями медицинской помощи, оказываемой в лечебно – профилактических учреждениях, может быть

а) пролеченный больной

б) посещение

в) прикрепленный житель

г) медицинская услуга

д) все выше перечисленное

160. Какой вид доходов медицинского учреждения не облагается налогом

а) доходы от выполнения программы добровольного медицинского страхования

б) доходы от платных услуг на хоздоговорной основе

в) доходы от выполнения программ обязательного медицинского страхования

г) доходы от сдачи в аренду помещений и медицинского оборудования

161. Укажите размер начислений на фонд оплаты труда в бюджетных учреждениях

в) на медицинское страхование – 5,1%; пенсионный фонд – 26%; на социальное страхование – 2,9%;

162. Цель медицинского страхования гарантировать гражданам

б) сохранение и поддержание здоровья

в) профилактику заболеваний

г) получение медицинской помощи за счет накопленных средств

163. Кто подлежит обязательному медицинскому страхованию

б) инвалиды

в) неработающее население

г) все население

д) работающее население

а) по программе платных услуг

б) по программе добровольного медицинского страхования

в) по программе бесплатных медицинских услуг

г) по программе обязательного медицинского образования

д) по программе государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью

165. Что (кто) является объектом медицинского страхования?

а) больной человек

б) все здоровое население

в) человек, получивший травму или заболевание

г) страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая

д) страховой случай

166. Кому подчиняется страховая медицинская организация?

а) министру здравоохранения РФ

б) министру финансов РФ

в) министру социальной защиты населения

г) не подчиняется никому

167. В собственности кого находится финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования?

а) страховых медицинских организаций

б) предприятий, организаций

г) в государственной собственности

168. Для чего предназначены фонды обязательного медицинского страхования?

а) для профессиональной подготовки кадров

б) для финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях

в) для финансирования системы добровольного медицинского страхования

г) для обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и финансирования ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь застрахованным

169. Какой размер штрафных санкций применяет ТФОМС к работодателю, который уклоняется от регистрации в качестве плательщика?

а) 1% от сумм страховых взносов

б) 20% от сумм страховых взносов

в) 15% от сумм страховых взносов

г) 10% от сумм страховых взносов

170. За какие виды медицинской помощи платит сам пациент?

а) за медицинскую помощь, оказываемую в порядке скорой и неотложной помощи

б) за виды медицинской помощи, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования

в) за дополнительные и сервисные медицинские услуги, предусмотренные программой добровольного медицинского страхования

г) за стационарное лечение, при травмах, отравлениях, венерических заболеваниях

171. Какое участие (кем могут быть) принимают медицинские учреждения при организации страховых медицинских компаний?

а) могут быть учредителями СМК

б) могут быть структурными подразделениями СМК

в) могут быть держателями части акций СМК

г) не принимают никакого участия в организации СМК

172. Каковы действия ЛПУ в случае невозможности соблюдения договорных условий с СМО по оказанию оговоренных видов, объема и качества медицинских услуг?

органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации

Участники обязательного мед.страхования:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Страховая медицинская организация - юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Не входит в систему здравоохранения!!!

Медицинское учреждение - имеющее лицензии лечебно-профилактическое учреждение, научноисследовательский и медицинский институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

47. Страхование ответственности.


Страхование ответственности - это отрасль страхования, где объектом выступает ответственность перед третьими физическими или юридическими лицами (т.е. гражданами и хозяйствующими субъектами) вследствие какого-либо действия или бездействия страхователя. В отличие от имущественного страхования, в котором страхованию подлежат личная собственность граждан, хозяйствующих субъектов и их имущественные интересы, и в отличие от личного страхования, которое проводится на случай наступления определенных событий, связанных с жизнью и трудоспособностью застрахованных, целью страхованием ответственности является страховая защита интересов возможных причинителей вреда , которые в каждом страховом случае находят свое конкретное денежное выражение.

Страхование ответственности предусматривает возможность при причинении вреда как здоровью, так и имуществу третьих лиц в силу закона или по решению суда производить соответствующие выплаты, компенсирующие причиненный вред. При страховании ответственности третьей стороной (третьим лицом) могут выступать любые, но определенные заранее лица.

За причиненный ущерб страхователь может нести уголовную, административную ответственность, т.е. преследоваться по закону за свои противоправные действия по отношению к третьему лицу. Однако возмещение имущественного вреда, причиненного третьему лицу, перекладывается на страховщика.

Страхование ответственности не предусматривает установление страховой суммы и застрахованного, т.е. гражданина или хозяйствующего субъекта, которому должно быть выплачено возмещение. Застрахованный и величина страховой суммы выявляются только при наступлении страхового случая, т.е. при причинении вреда третьим лицам.

В страхование ответственности входят страхование кредитов, страхование ответственности владельцев автотранспортных средств и иных видов ответственности,

В настоящее время появились новые виды страхования профессиональной ответственности, например ответственности нотариуса, юриста, врача, аудитора, таможенного брокера (посредника), предпринимателя и др.

Страхование профессиональной ответственности связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг. Имущественные претензии, предъявляемые к физическим или юридическим лицам, обусловлены небрежностью, халатностью, ошибками и упущениями в профессиональной деятельности или услугах. Через страхование вопросами удовлетворения данных имущественных претензий по поводу допущения халатности и небрежности начинает заниматься страховщик. Назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите лиц определенного круга профессий (частнопрактикующие врачи, нотариусы, адвокаты и др.) против юридических претензий к ним со стороны клиентуры.

По условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации к блоку страхования ответственности относятся следующие виды:

· страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств;

· страхование гражданской ответственности перевозчика;

· страхование гражданской ответственности предприятий – источников повышенной опасности;

· страхование профессиональной ответственности;

· страхование ответственности за неисполнение обязательств;

· страхование иных видов ответственности (при котором объектом страхования являются имущественные интересы лица, о страховании которого заключен договор (застрахованное лицо), связанное с обязанностью последнего в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить ущерб, нанесенным им третьим лицам).

48. Государственные внебюджетные фонды: понятие, виды, значение, принципы формирования.


Одним из институтов финансовой системы Российской Федерации являются целевые фонды денежных средств, создание которых позволяет аккумулировать значительные денежные ресурсы и направлять их на решение определенных социально-экономических задач. Создание подобных фондов обусловлено социальным характером Российской Федерации, что закреплено в ст. 2 и 7 Конституции РФ, в соответствии с которыми человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а их соблюдение и защита - обязанностью государства.

В БК РФ (ст. 143-150) закреплены принципы формирования, расходования, управления внебюджетными фондами, порядок составления, утверждения их бюджетов, а также составления и утверждения отчетов об их исполнении.

Госуда́рственный внебюдже́тный фонд - фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, охрану здоровья и медицинскую помощь.. Формирование внебюджетных фондов осуществляется за счет обязательных целевых отчислений.

В этих фондах концентрируется свыше 60% доходов государства.

Государственные федеральные внебюджетные фонды отно­сятся к федеральной собственности. Они имеют социальную, экономическую, благотворительную и другую направленность.

Через государственные внебюджетные фонды осуществляется перераспределение части национального дохода в интересах от­дельных социальных слоев населения.

Государственные социальные внебюджетные фонды - это целевые централизованные фонды финансовых ресурсов, формируемые за счет обязательных платежей и отчислений юридических и физических лиц и предназначенные для реализации конституционных прав граж­дан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение, охрану здоровья и медицинскую помощь.

В состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Бюджетами государственных внебюджетных фондов Российской Федерации являются:

1) бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации;

Пенсионный фонд - это самостоятельный орган управления финансами пенсионного обеспечения, средства которого не входят в состав федерального бюджета. В настоящий момент Пенсионный фонд РФ подчиняется Правительству РФ, перед которым ежегодно отчитывается о результатах своей деятельности.
К основным задачам Пенсионного фонда можно отнести следующие: - целевой сбор и аккумуляция средств для выплаты пенсий и пособий на детей, а также организация их финансирования; - участие на долговременной основе в финансовых федеральной и региональных программах по социальной поддержке населения; - расширенное воспроизводство средств фонда на основе принципов самофинансирования и др.
Непосредственное руководство Пенсионным фондом осуществляет правление и исполнительная дирекция, которая с участием Министерства финансов РФ разрабатывает проект бюджета Пенсионного фонда, утверждаемый правлением. Затем проект бюджета обсуждается и утверждается Государственной Думой.

2) бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации;

3) бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

К экономическим внебюджетным фондам относятся Феде­ральный и территориальные дорожные фонды, Фонд воспроиз­водства минерально-сырьевой базы РФ, Федеральный экологи­ческий фонд РФ, Государственный фонд борьбы с преступно­стью и др.

Существуют также внебюджетные фонды межотраслевого и отраслевого назначения, целью которых является финансовая поддержка конкретных институтов, проектов, развитие и стиму­лирование производства (например, Федеральный фонд под­держки малого предпринимательства, Фонд содействия научно-техническому прогрессу и др.).

Доходы и расходы государственного внебюджетного фонда образуют его бюджет, предназначенный для финансового обес­печения задач и выполняемых функций.

Проекты бюджетов гос.внебюдж.фондов составляются органами управления указанных фондов на очередной финансовый год и плановый период и представляются в федеральный орган исполнительной власти,
по представлению Правительства Российской Федерации принимаются в форме федеральных законов не позднее принятия федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.
Правительство вносит проект в ГосДуму Президенту Российской Федерации

Госдума в Совет Федерации, другим субъектам права законодательной инициативы, в комитеты Государственной Думы для внесения замечаний и предложений, а также в Счетную палату Российской Федерации на заключение.
все это рассматривается Госдумой в 3 чтениях.

С помощью внебюджетных фондов государство и муниципальное образование решают важнейшие социальные задачи :

Социальную защиту населения;

Повышение жизненного уровня населения;

Сохранение и улучшение здоровья населения;

Социальную ориентацию безработного населения.

Оказание социальных услуг населению.

Источниками формирования доходов бюджетов внебюджет­ных фондов являются:

Обязательные платежи, предусмотренные соответствую­щими законодательными актами;

Добровольные взносы юридических и физических лиц;

Прочие доходы.

Статьи расходов государственных внебюджетных фондов устанавливаются в строгом соответствии с их социальным назна­чением и утвержденными законами.

Отчет об исполнении бюджета федерального государствен­ного внебюджетного фонда составляется органом управления фонда и представляется Правительством РФ на рассмотрение и утверждение Государственной Думой и Советом Федерации в форме федерального закона.

Отчет об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда составляется органом управления фонда и представляется органом исполнительной власти субъекта РФ на рассмотрение и утверждение законодательному или пред­ставительному органу субъекта РФ в форме закона субъекта РФ.

Контроль за исполнением бюджетов государственных внебюд­жетных фондов возложен на органы, обеспечивающие контроль за исполнением бюджетов соответствующего уровня бюджетной системы РФ.

От уплаты страховых взносов в государственные социальные внебюджетные фонды освобождаются:

1) организации в части выплат, начисленных по всем осно­ваниям независимо от источников финансирования, в пользу ра­ботников, являющихся инвалидами I, II и III групп и получаю­щих пенсии по инвалидности;

2) общероссийские общественные организации инвалидов, среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80%, их региональные и территориальные организации, а также организации, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов таких организаций и организа­ций, единственным собственником имущества которых являют­ся эти общественные организации;

3) индивидуальные предприниматели, в том числе ино­странные граждане; лица без гражданства, проживающие на тер­ритории РФ; частные детективы, занимающиеся частной прак­тикой; нотариусы, адвокаты, являющиеся инвалидами I, II и III групп и получающие пенсии по инвалидности.

49. Государственный и муниципальный кредит: общие положения.

Государственный и муниципальный кредит - денежные экономические отношения, в которых государство или муниципальное образование является кредитором или должником, гарантом или принципалом (лицом, в пользу которого дают гарантию).

Другой стороной в этих отношениях могут быть юридические и физические лица (резиденты и нерезиденты), государственные или муниципальные органы другого уровня бюджетов, иностранные государства или международные организации.

Государственный и муниципальный кредит включает в себя следующие отношения:

 государственное и муниципальное кредитование - государство или муниципалитет являются кредитором;

 государственное и муниципальное заимствование - государство или муниципалитет являются должником или должником и принципалом;

 государственные и муниципальные гарантии - государство или муниципалитет являются гарантом.

Гарантия - способ обеспечения выполнения гражданско-правовых обязательств, при котором одно лицо (гарант) обязуется отвечать по обязательствам другого лица (принципала) перед его кредитором (бенефициаром) полностью или частично в случае невыполнения принципалом своих обязательств.

Государственный и муниципальный кредит выполняет следующие функции:

 распределительная - государство (муниципалитет) 1) собирая налоги и расходуя их на кредитование, перераспределяет средства из фонда потребления в фонд накопления; 2) осуществляя займы и направляя их на покрытие дефицита, перераспределяет сбережения на финансирование текущих расходов;

 регулирующая - государство (муниципалитет) 1) действуя на рынке капиталов, влияет на ставку процента, объемы займов и кредитов; 2) распределяя кредиты между отраслями, осуществляет структурную политику;

 стимулирующая - государство (муниципалитет) стимулирует развитие экономики с помощью государственных кредитов и инвестиций;

 контрольная - по объему возврата выданных кредитов государство определяет эффективность своей экономической политики, по объему и стоимости привлеченных займов - эффективность своей финансовой политики.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно - правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

гражданин не должен работать;

гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя

прекращается:

при поступлении гражданина на работу;

при перемене гражданином постоянного места жительства;

в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации №4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации №1018 от 11.10.93.

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» существует три группы субъектов управле­ния организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты за­ключают договоры на осуществление ОМС, собирают и акку­мулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выпол­нению конкретных страховых операций.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и орга­низационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществ­ляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граж­дан. Фонд был создан для реализации государственной поли­тики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирова­ния осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным неком­мерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Госу­дарственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствую­щих субъектов (0,2% от ФОП);

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бу­маги.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

Выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению, финансирования ОМС за счет предо­ставления финансовой помощи;

Финансирование целевых программ в рамках ОМС;

Утверждение типовых правил ОМС граждан;

Разработка нормативных документов;

Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

Участие в организации территориальных фондов ОМС;

Международное сотрудничество в области медицинского страхования;

Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

Проведение научно-исследовательской работы и подготов­ки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирек­цией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и обществен­ных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, поскольку именно территориальными фонда­ми осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС,

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъек­тов РФ, являются самостоятельными государственными неком­мерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчет ны соответствующим органам представительной и исполнитель­ной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государствен­ной собственности, не входят в состав бюджетов, других фон­дов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

Части групповых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

Средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсут­ствуют);

Доходов, получаемых от использования временно свобод­ных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

Средств, взыскиваемых в результате предъявления регресс­ных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

Средств, получаемых от применения финансовых санкции к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взно­сов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеоб­щности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансирован­ности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС выполняют сле­дующие функции в организации ОМС: собирают страховые взносы на ОМС; осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

Заключают договоры со страховыми медицинскими орга­низациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душе­вым нормативам;

Осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредит­ную деятельность, в том числе предоставляют страховым ме­дицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

Формируют финансовые резервы для обеспечения устойчи­вости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансиро­вания территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2-месячного объема);

Осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

Разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на со­ответствующей территории;

Организуют банк данных по всем страхователям и осуще­ствляют контроль за порядком начисления и своевременнос­тью уплаты страховых взносов;

Участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских ус­луг;

Осуществляют взаимодействие с территориальными фондами.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется прав­лением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назнача­ется местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию стра­ховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организации (СМО) фи­лиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицин­ское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страхо­вые медицинские организации. Именно им по закону отводит­ся непосредственная роль страховщика. СМО получают финан­совые средства в зависимости от численности и половозраст­ной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юри­дическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментомСМОвправе одновременно проводить обязательное и доб­ровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осу­ществлять другие виды страховой деятельности. При этом фи­нансовые средства по обязательному и добровольному страхо­ванию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права ис­пользовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной админист­рацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМСна финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахован­ных. Финансирование осуществляется по дифференциро­ванному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной
программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93 г., утвер­жденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Рос­страхнадзором.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключи­тельный этап в реализации положении ОМС. Ее главной зада­чей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим ос­новными функциями СМО являются:

Участие в выборе и аккредитации медицинских учрежде­ний;

Оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

Осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявле­ние регрессных требований и исков медицинским учреждени­ям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущер­ба застрахованным;

Формирование страховых резервов: резерва оплаты меди­цинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;

Инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозитные государственные ценные бумаги.

Таким образом, система ОМС в Российской Федерации представляется достаточно целостной, хотя и не лишенной недостатков системой страхования. С учетом сравнительно недавнего срока работы данной системы можно с уверенностью сказать, что совершенствование системы ОМС будет продолжаться.

Добровольное медицинское страхование (ДМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии по­лучения медицинской помощи путем страхового финансирова­ния. Однако эта общая цель достигается двумя системами раз­ными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в от­личие от обязательного медицинского страхования (ОМС), яв­ляется отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несча­стных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицин­ских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках го­сударственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страхования, работают в одной и той же сфере- сфере медицинского страхования, принципы страхования у них различны.

ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору доб­ровольного медицинского страхования застрахованный полу­чает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентиру­ется государством и реализует потребности и возможности каж­дого отдельного гражданина или профессионального коллек­тива.

С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации граж­данам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболе­ванием:

Затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

Потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как вовремя заболевания, так и после него при наступлении нвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страхов­щик возмещает фактические издержки, связанные с осуществ­лением лечения и восстановлением способности к труду. Та­ким образом, страхование медицинских затрат является стра­хованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик вып­лачивает застрахованному денежное возмещение за день бо­лезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласу­ются в договоре и зависят от реально получаемого застрахован­ным трудового дохода и дня, установленного трудовым зако­нодательством или действующей системой социального стра­хования, до которого потеря трудового дохода в результате за­болевания покрывается либо работодателем, либо обязатель­ным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери.трудового дохода - это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

В России добровольное медицинское страхование отлича­ется от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на ока­зание медицинской помощи при возникновении страхового слу­чая». При этом в Законе указывается, что добровольное меди­цинское страхование «обеспечивает гражданам получение до­полнительных медицинских и иных услуг сверх установлен­ных программами обязательного медицинского страхования».

В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал поня­тие и определил медицинское страхование только как «сово­купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат стра­хового обеспечения) в размере частичной или полной компен­сации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицин­ского страхования».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое в настоящее времени распространяется практически на все занятое населе­ние. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у по­тенциальных потребителей не было потребности в таких гаран­тиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложе­ний.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц сво­бодных профессий, которые не подлежат обязательному соци­альному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход.

Взаконе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхо­вания сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси­ровать профилактические мероприятия».

Исходя из общей цели, можно выделить несколько задач.

Социальные задачи: ,

Охрана здоровья населения; обеспечение, его воспроизводства; развитие сферы медицинского обслуживания.
Экономические задачи:

Финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

Защита доходов граждан и их семей;

Перераспределение средств, идущих на оплату медицин­ских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до мак­симально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включе­ны в сферу «медицинской помощи по жизненным показани­ям».

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимос­ти от последствий наступления болезни, как экономического,так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытий; типа страхового тарифа; степени дополнения систе­мы ОМС.

По экономическим последствиям выделяют два типа стра­хования:

Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

Страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхо­вания различают в зависимости от типа и методов необходи­мого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхова­ния расходов по оказанию медицинской помощи:

на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача; на стационарное лечение;

на стоматологическое обслуживание, на специализированную диагностику заболеваний; на приобретение лекарств; на посещение врачей-специалистов; на протезирование; на приобретение очков, контактных линз; на затраты, связанные с беременностью и родами; на сервисные расходы; на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужает­ся каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского стра­хования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии ком­пенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жиз­ненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие рас­ходы на сопутствующие лечению услуги или специализирован­ную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различа­ют: полное страхование медицинских расходов; частичное страхование медицинских расходов; страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного, частичное страхование покры­вает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стацио­нарное, либо специализированное лечение (стоматология, са­наторно-курортное лечение, родовспоможение

и т. п.) по вы­бору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

По полному (комбинированному) тарифу;

По тарифу с собственным участием страхователя;

По тарифу с лимитом ответственности страховщика;

С динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату стра­хователем премии за гарантию покрытия всех расходов по ам­булаторному или стационарному лечению с включением до­полнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхова­теля предполагает франшизу , в зависимости от которой меди­цинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхова­тель самостоятельно оплачивает согласованную со страховщи­ком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в со­стоянии заплатить премию и которая соответствует его потреб­ностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:

1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (условие - «покрываются все расходы, но не более определенных единиц за год»);

2) устанавливаются предельные суммы покрытия для определенных видов медицинских услуг (условие – покрывается определен­ная нозология (перечень заболеваний);

3) определяется доля участия страховщика в покрытии меди­цинских расходов страхователя (условие - возмещается определенный процент расходов страхователя по каждому страховому случаю).

В зависимости от того, происходит ли наложение двух ви­дов медицинского страхования - обязательного и доброволь­ного на один и тот же страховой риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование; самостоятельное частное медицинское страхование.

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды добровольного медицинского страхо­вания, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расхо­ды на те медицинские услуги, которые оплачиваются програм­мой ОМС частично, или улучшать условий своего медицинс­кого обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предостав­ляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на при­влечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

Самостоятельное медицинское страхование предлагает ме­дицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС, отдельным группам населения, имеющим особенности лече­ния (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в част­ных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспече­ния медицинской страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страхов­щиками в трех вариантах:

страхование суточных выплат при пребывании в больнице; страхование суточных выплат за день болезни; страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе. Поскольку в России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводится, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расхо­дов.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет су­щественные особенности по сравнению с другими видами стра­хования.

Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.

Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учрежде­нием или частнопрактикующим врачом.

В-третьих, медицинские услуги должны быть предостав­лены лечебными учреждениями или врачами, аккредитован­ными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выпи­саны по рецепту.

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.

1. Медицинское учреждение выставляет счет и пред­ставляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, на­правляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты меди­цинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате сче­та только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет стра­ховые выплаты по ДМС до тех пор, пока клиент не израсходу­ет определенную сумму на медицинское обслуживание с начала календарного года. Такое условие позволяет страховщику экономить расхо­ды на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.